如此心境，只好使用药物——一例二次手术后胃癌患者的门诊记录

□左彩凤 邵鹏丽

患者李女士，今年50多岁，3年前因胃癌进行胃大部切除术，8个月前进行胃全切术，3个月前出现呕吐症状，各项检查结果均未发现与呕吐相关的器质性疾病，医生怀疑与心理疾病有关，建议她来我科会诊。

李女士坐在轮椅上，看上去骨瘦如柴，神态憔悴，给人一种强打精神的感觉。她女儿推着她，看上去也比较柔弱。

我一边看李女士的住院病历资料，一边询问发病过程，重点了解她的心理状况。在最初的问诊过程中，李女士表现得有些虚弱，说话的声音偏低，说的内容较少，她简单地描述了发病过程，谈及心理时一带而过，似乎胃癌是和感冒、发烧差不多的一种病，也让人觉得疏远、淡漠。我由此推测：她要么是拥有强大的内心，可以很好地接纳胃癌这个疾病；要么只是外表强大，实际上内在柔弱，但由于各种原因不能表现出这份柔弱和无助。

在问诊的过程中，李女士的手机打进来一个电话，她没有征得我的同意，自顾自地接起了电话，似乎那个电话比来看病更重要。电话中是她的下属汇报工作上的一些事情，有些事情在等着她作决定。她的回应思路清晰，语言坚定有力，和刚才与我交谈时的状态明显不同。她在通话中作了三四个决定后，电话那一方似乎还有很多的事情要说，但是因为时间关系，我建议李女士先停下电话，完成问诊后再去处理工作事宜。

我有些惊讶地问她：“你现在看上去营养状况、身体状况都是很虚弱的，需要休养生息，可是听到你刚刚接的电话，让我感觉你有好多的工作要做？”

她的表情有些悲戚，说：“要不怎么办呢？总是要挣钱呐，好多地方要花钱……”

我看到她女儿的眼睛红了，泪珠在眼眶里打转。那种无声的悲伤和无助在诊室里蔓延，她的女儿看上去比患者更加惊慌无措。我猜测李女士家里的气氛也会非常的压抑，她的社会支持系统是很脆弱的，所以她不得不带病坚持工作。

我尝试着去确定这一点，因为良好的社会支持系统对患者的康复治疗有重要的意义，影响着疾病的结局和转归。我问她：“在经济方面你好像有一些压力，要承担很大的责任，家里的其他人呢？”她没有回答我，她身后的女儿也摇了摇头，这让我觉得她的家庭中似乎有一些秘密，是不能向我这个陌生人表达的。而相当多的秘密是和羞耻相关，正应了那句老话“家丑不可外扬”。

在她没有准备好告诉我的情况下，我必须支持她对自己的这种保护。我稍稍停顿了一下之后，转移了话题：“我注意到，你谈及工作时思路清晰，考虑周详，估计你对自己的病也考虑过很多，我可以知道你对自己的病有怎样的了解吗？”她说：“嗯，有一些了解吧，医生说还好吧，未来也有想过是什么样子的……”断断续续的语言以及含含糊糊的内容让我感觉到了她的回避，她一定很恐惧、害怕，保持沉默也许可以维护她最后的尊严。

通过她的非言语信息，我获得了初步的心理资料，据此我充分怀疑她的呕吐与她的心理状况有一定的关系。为了获得明确的信息，我选择直接问她：“导致呕吐的原因有很多，比如手术、饮食、气温以及心情等。你觉得自己呕吐原因会是什么呢？”

她的回答也很爽快：“应该和很多因素都有关系吧，包括心情。”

我进一步询问：“你说的心情具体是什么样的呢？”

她回答：“就是着急呀，也不知道自己这是怎么了，反反复复做了这么多的检查也没找到原因，不知道自己这个病还能不能治好？结果是越着急就越焦虑，呕吐的症状越重。”

到目前为止，我已经可以把呕吐症状和心理因素联系起来，二者之间存在正相关。我还想进一步明确心理因素在呕吐发病中的作用。如果心理因素在呕吐的发病中占有主要的地位，那么意味着精神科药物治疗会取得满意的疗效。

我说：“嗯，你察觉到情绪会加重呕吐的症状，那你有没有察觉到情绪在呕吐发病中的影响？也就是说，第二次手术后没有呕吐症状的那几个月里，你的心情是什么样的呢？”

她又沉默了一会儿，声音变低，好像把我带回了她术后的那段时光里，我感受到了浓浓的压抑和沉重，良久之后她才缓缓地说出来：“肯定是不好呀……”

在整个问诊的过程中，我感觉到一种黏滞感，好像我们的谈话深深地陷入沼泽中，我在奋力挣扎，但是却越陷越深，力量被耗尽，越来越无力地被拖下深渊。我联想到她的生活和健康，这种感觉就是她的写照啊！

我没有办法在门诊给她做心理治疗，所以，我决定不去撕开她的伤口。按照她目前的情况，药物治疗应该是更基础的治疗，起效更快，疗效更稳定，对她的帮助更大。

我希望，在以后的门诊中，她能够敞开心扉愿意表达内心情感，取得更好的心理治疗效果。