煤炭企业医疗保险中存在的问题与对策分析

牛桂梅

摘要：本次研究的主要目的是探究出煤炭企业医疗保险中存在的问题与对策，文章从阐述煤炭企业医疗保险中存在问题的角度着手，并提出相应的优化对策。希望文章分析的问题和提出的优化对策，能辅助当前煤炭企业加快医疗保险制度完善和落实工作速度，进而为企业职工提供全面的医疗保障。

关键词：煤炭企业；医疗保险；问题；对策

煤炭企业在生产作业时发生安全事故的频率相对于其他行业较高，这样也引起了整个社会对煤炭企业职工医疗保险保障方面的热切关注。在我国医疗保险制度不断改革和推广之后，多数煤炭企业能够为员工缴纳医疗保险，并且能够为员工提供比较全面的医疗救治保障。但是部分企业在实际执行时还存在诸多问题。基于此，本次研究当中，针对煤炭企业保险中存在的问题和对策内容展开详细的分析论述。

一、煤炭企业医疗保险存在的问题

（一）煤炭企业医疗保险覆盖范围较小

我国部分煤炭企业，特别是一些大型的国有企业能够积极地为在职员工缴纳相应的医疗保险，但是部分私有制的煤炭企业出于个人经营成本的考量，未能给职工提供全面的医疗保险。导致在煤炭生产作业时出现一些安全事故，无法给予必要的医疗救助和保障，这样不仅违背了我国基本医疗保险制度的原则，同时也让一些煤炭企业从业人员面临较大的事故无法救治的风险。医疗保险制度在部分私有制或者是小型的煤炭企业当中，无法得到贯彻和执行。以山西焦煤集团有限责任公司为例，2018年7月之前是矿务局医保，限制了职工买药看病报销的范围国。关于买药方面，局医保卡只限于山西焦煤集团有限责任公司定点的医院和药店使用和购药；关于住院方面，首选山西焦煤集团有限责任公司定点医院，如需转院，需开出转诊单，无转诊单，住矿务局以外的医院全部自费，给企业职工带来局限性。单位在2018年7月1日才正式纳入市医保的医疗保障制度和政策，职工可以在太原市范围内选择自己想去的医院，扩大了职工就医报销的范围。通过对比得知，在买药、住院以及转院方面，市医保都要优于局医保。

（二）煤炭企业医疗保险征缴和结算制度不健全

以山西焦煤集团有限责任公司为例，局医保时，关于征缴险种方面，主要有基本医疗保险、补充险。纳入市医保则有基本医疗保险、补充险、生育险，增加了生育险，可享受生育医疗费用待遇，可享受各项生育保险待遇；关于征缴医保基金制度方面，煤炭企业的人员类型较多，企业在管理医疗保险中较困难，煤炭企业工作环境相对恶劣，存在上花班和长期不上班的职工，局医保只能根据实际缴费，中断职工医保，使医保征缴制度不严谨。而市医保则是按照太原市医疗保险规定，在职职工在正常缴费期不允许中断，只有解除合同、死亡和其他特殊原因（劳教）才能办理中断。如无故中断，在中断期发生的医疗费用市医保不予保销，全部由个人负担。一旦中断缴费，再恢复缴费后，会有六个月的待保期，中断期间发生医疗费，市医保不予报销；关于异地就医方面，局医保要求参保人办理异地备案，选定就医地的定点医疗机构，并要求是县级以上医院。而市医保现在的跨省异地就医备案只要求备案到就医地市就可以，参保人根据病情、居住地、交通等情况，按规定选择跨省定点医疗机构就医结算。通过这样的对比得知，局医保与市医保在资金结算和征缴方面相比，存在一些不足。虽然案例公司采用市医保的保险制度，但是在征缴和结算方面仍存在延迟的状况，这样无疑让企业职工对医保制度丧失信心。

二、改善煤炭企业医疗保险不足的对策

（一）扩大医疗保险覆盖范围

医疗保险机构需要强化对煤炭企业对职工参加医疗保险的宣传力度，让煤炭企业能够充分认识到医疗保险对于保障职工生产安全的重要性，通过定期组织医疗保险培训会议的方式，让煤炭企业和职工都能够了解到我国关于医疗保险，并且要普及医疗保险知识。此外，政府和相应的部门应当展开通力合作，强化对煤炭企业医疗保险制度和政策执行状况的监督管理，并且需要加强和税务部门的沟通和协调。对于一些私有制煤炭企业工商信息的查询，需要详细了解煤炭企业关于医疗保险征收状况和征收的范围。以山西焦煤集团有限责任公司为例，在医疗保险机构在充分调查和调研的工作开展之后，需要研究制定适合企业职工自身特点的医疗保险制度，充分考量到一些职工在缴纳医疗保险时面临跨省或者跨市受医保难的一些问题，进而提升医疗保险的适用度和灵活性。

（二）科学结算煤炭企业医疗保险费用

关于医疗保险报销结算方面，应当制定出灵活的结算制度，这样才能够切实的解决煤炭企业职工医疗费用报销难和结算混乱的问题。山西焦煤集团有限责任公司未来结算医疗保险费用方面，应当在制度当中明确按照行业病种设置报销的最高上限数值，然后对一些住院时间长医疗费用比较高的职工，在规定限额内进行全额的报销。如若医疗费用巨大，超出了上限的数值，可以按照现行医疗保险制度，然后由煤炭企业和职工进行先行垫付，并且要延长医疗费用缴纳的时间。另一方面，国家财政部门应当加大对煤炭企业职工大病救治的补贴力度，并且要充分的结合现行一些大病医疗保障制度，来解决煤炭企业职工医疗费用不够所带来救治迟缓的问题。另外，医院也应当不断的优化治疗方案来减少职工治病的费用。

（三）深化医疗制度改革

为了能够不断地优化医疗保险制度内容，国家层面需要不断地深化医疗改革制度，以此来降低职工在医疗救治方面实际的费用。工作开展当中应当从以下几个方面着手：首先应当逐步扩大一些基本药物目录的范围并且需要制定和规范医院药品的采购具体程序，以此来降低药物批发流通环节出现一些贪污和收受回扣的现象，这样才能够合理的降低药品的价格；其次，卫生行政管理单位应当强化对医院过度医疗状况的监督和管理工作，以此来降低职工就医过程当中的一些附加费用，让医疗救治在阳光下进行。最后，医疗保险机构需要协同卫生和国家监察等部门对医院通过增加患者住院天数和医疗发票当中擅自增加药品项目来骗取国家医疗保险基金方面的状况进行严格的监督和检查，并且在检查后对一些浪费国家医疗保险金的个人或者是组织部门予以严处，以此来缓解我国当前关于医疗保險资金方面的缺口，进而保障一些基金能够真正的为患者提供医疗保障，这对于当地煤炭企业职工医疗救治费用具有重要的现实意义。

三、结语

通过文章的分析得知，煤炭企业医疗保险存在的问题主要体现三个方面：其一，煤炭企业医疗保险覆盖范围较小；其二，煤炭企业医疗保险征缴和结算制度不健全；其三，煤炭企业医疗保险政策落实状况不佳。针对这些问题文章提出相应的优化对策，煤炭企业首先需要扩大医疗保险覆盖范围，其次，要科学结算煤炭企业医疗保险费用。最后，深化医疗制度改革。随着我国医疗保险制度和策略的不断完善，能够在一定程度上保障职工的作业和生产安全，这对于煤炭企业而言意义重大。因此，煤炭企业需要关注我国更新的医疗保险政策和制度内容，然后为煤炭企业职工提供医疗保险的保障性福利。■