腹腔镜直肠癌术后淋巴漏的危险因素分析

汤海燕，高东伟，宋 卜，张 玲，李俊岳，田斌娇，梁多多

（中国人民解放军火箭军特色医学中心结直肠肛门外科，北京 100088）

淋巴漏是因淋巴管破裂导致淋巴液进入组织或者胸腹腔的一种病变，发生后会导致患者出现较严重的水、电解质紊乱、营养障碍、胃肠功能紊乱，甚至危及患者的生命[1]。在结直肠肿瘤手术中，规范、彻底的腹腔区域淋巴清扫是结直肠癌根治术的一项基本原则。有关结直肠癌术后发生淋巴漏的发生率在0.42%～6.6%之间。鉴别淋巴漏发生的危险因素对于预防淋巴漏的发生具有重要意义，结直肠癌术后淋巴漏发生的危险因素根据相关文献报道认为与右半结肠癌、年龄、淋巴结转移状态及术者有关[2]。现报道我院在2017年12月发生的1例直肠癌接受腹腔镜手术后并发淋巴漏的患者。对该例患者与65岁以上、相同病理分期、在我院由同一术者进行腹腔镜直肠癌经腹前切除未发生淋巴漏的患者进行比较，分析淋巴漏除已知危险因素外，还有哪些高危因素，为临床预防和干预淋巴漏的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例介绍

患者，男，75岁。因无明显诱因间断排粘液脓血便，伴有排便习惯改变1月，经电子结肠镜检查确诊为直肠癌。既往有2型糖尿病20年，最高空腹血糖值为20～30 mmol/L,目前皮下注射胰岛素治疗。于2017年12月11日在全麻下行腹腔镜下直肠癌经腹前切除术。术中发现肿瘤距肛缘8～10 cm,盆腔放置26F双套引流管1根。术后病理诊断为：直肠高-中分化腺癌。肿瘤表面糜烂，癌组织侵及肠浅肌层，可见脉管癌栓，未见明确神经侵犯，双侧切缘及环周切缘未见癌组织，肠系膜淋巴结（0/6）未见转移癌，病理分期为pT2N0M0。术后第1日患者盆腔引流液为淡血性清亮液体，量约40 mL。术后第2-7日患者盆腔引流液为淡血性清亮液体，每日量约100 mL。术后第8日患者盆腔引流液变为乳糜样液体，量约250 mL。患者引流液留样行苏丹III实验，结果示阳性，确诊为淋巴漏。给予禁食水、全胃肠外营养治疗（TPN）。观察14日后盆腔引流量骤减，3日后无盆腔引流液流出，拔除盆腔引流管，痊愈出院。

1.2 方法及统计分析

为确定腹腔镜直肠癌术后发生淋巴漏的危险因素，将该例患者视为样本总体，根据该例患者的年龄、手术者、手术方式、肿瘤分期及文献报道的淋巴漏有关高危因素，选取在我院进行腹腔镜直肠癌经腹前切除、肿瘤分期为pT2N0M0、未发生淋巴漏的患者进行匹配分析。

根据文献报道年龄＞65岁为结直肠癌术后淋巴漏发生的独立危险因素[3]，按照把握度80%（1-β），α=0.05，在PASS11按照单样本T分析进行样本量计算需22例，自2008年1月至2018年1月共有26例同类型直肠癌患者未发生淋巴漏，对全身状态体重指数、术前常规检验指标、术后第1天的血常规和生化指标、术前肺功能指标和心脏彩超检查的心脏功能指标进行单样本T检验分析，所有结果均采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料结果以均数标准差（mean±SD,）表示。各组资料以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

病例患者与非淋巴漏组患者基线年龄无明显统计学差异(75岁VS 75.12±5.73岁，P=0.92)。术前BMI、中性粒细胞、中性粒细胞/血小板、白蛋白、球蛋白、血红蛋白、红细胞、血小板等均有统计学意义。术前白细胞等指标无明显统计学差异

3 讨 论

3.1 淋巴漏发生的可能机制

淋巴漏根据发生机制可分为自发性和继发性。结直肠癌患者发生自发性淋巴漏是由于癌侵犯淋巴管，这种情况下患者一般在术前既有淋巴漏的相关症状和体征，术中亦可发现，该例患者可排除。结直肠癌手术患者发生继发性淋巴漏主要是术中淋巴结清扫损伤淋巴管所致。继发性淋巴漏根据淋巴管壁完整程度又可分为两种情况，一种是直接淋巴管破裂即淋巴引流液从破裂口流出形成漏出液。该类型淋巴漏术中可以发现或者术后早期即可发现，一般术后早期可发现腹腔引流液突然增加，引流液性状改变，引流量大于350毫升/日。另外一种是淋巴管尽管有损伤，但是淋巴管壁保持完整或者不完全破裂，目前这种机制尚未见文献分析。此种情况下发生淋巴漏原因可由于淋巴管壁发育不良，管壁薄弱或淋巴回流受阻引起。此种淋巴漏一般为渗出液或伴有少部分漏出液。此例患者术后当日至第七天引流液无明显增加，每日≤100ml,引流液颜色呈淡红色血性清亮液。术后第8日患者盆腔引流液变为乳糜样液体，量约250ml。推测与淋巴管损伤但未破裂或者并发淋巴回流受阻引起。而患者心肺功能检查发现肺动脉压力增高，心功能不全，提示存在淋巴回流受阻压力升高，且患者BMI指数较低，先天性淋巴管壁薄弱可能。这是该例患者术后发生淋巴漏的可能原因。

3.2 淋巴漏的危险因素分析

3.2.1 营养状态与直肠癌术后淋巴漏有关

研究发现，BMI指数、血糖与未发生淋巴漏的患者有明显统计学差异（P＜0.05），BMI指数和血糖是反应营养状态的重要指标。该例直肠癌患者腹腔镜术后发生淋巴漏体重指数比较低，与其他未发生患者存在明显统计学差异，提示低BMI是发生淋巴漏的重要危险因素。这与文献报道相一致。术前甘油三脂也比其他患者低，术前白蛋白、球蛋白比其他患者高，但是术后第一天患者白蛋白与其他患者相比明显降低，存在明显统计学差异，提示肝脏储备功能差。同时，患者又存在糖尿病，术前血糖水平较高，据此我们可以进一步推论，该患者存在营养不良且营养状态不良是术后淋巴漏发生的重要危险因素。

3.2.2 术前高炎症水平与直肠癌患者术后发生淋巴漏有关

我们发现该例淋巴漏患者与未发生淋巴漏的患者术前中性粒细胞、血小板、中性粒细胞/血小板比值、术前凝血酶原、术前纤维蛋白原浓度、术后第1天白细胞和血小板均有统计学意义,有关这些指标与淋巴漏的关系目前尚无文献报道。现在研究认为白细胞、中性粒细胞、血小板、中性粒细胞与淋巴细胞的比值、中性粒细胞与血小板的比值、淋巴细胞与血小板的比值、C反应蛋白、凝血指标是系统炎症的重要评估指标，其术前或术后动态变化水平常用以分析与结直肠癌术后吻合口瘘发生和复发转移之间的关系[4-5]。我们推测术前中性粒细胞、血小板、中性粒细胞/血小板的比值与直肠癌术后淋巴漏的发生有关联，对于其他炎症指标未发现与直肠癌术后淋巴漏有明确关联。该患者术前白细胞及术后第一天的中性粒细胞与对照组患者无明显统计学差，但是术后第1天白细胞有明显统计学差异，明显高于其他未发生淋巴漏的患者，可推测该患者炎症水平较高。由于C反应蛋白在该患者术前未进行检查，无法评估其与淋巴漏之间的关系，这些需要文献进一步证实。

我们研究发现术前炎症有关指标与术后淋巴漏发生有关系。我们认为“认识癌症患者的炎症状态对评估患者并发症和预后有重要关系”。这与文献报道的“建立基于炎症因素的联合指标评估结直肠癌患者的预后”是一致的。

3.2.3 心肺功能水平与直肠癌术后发生淋巴漏相关

我们分析发现室间隔厚度、左室心功能EF、肺一氧化碳弥散量有统计学意义（p＜0.05）。该患者室间隔厚度偏低，文献认为老年患者室间隔厚度较低与糖尿病、自身发育和营养不良有关。该患者存在糖尿病和营养不良，考虑患者体重和身高，可以推测在自身发育过程中室间隔厚度较低，这样导致心功能较差，肺动脉压力较高。右心室压力较高引起中心静脉压升高导致淋巴回流障碍。根据此前有关淋巴漏发生的机制分析，该患者淋巴回流压力高是导致术后发生淋巴漏的部分原因。通过分析该患者肺功能可以发现，患者肺一氧化碳弥散量偏低，这与肺基底膜增厚导致氧弥散量差有关。从病理生理上可进一步导致肺动脉压力升高和红细胞与血红蛋白增多。研究发现该患者术前红细胞和血红蛋白水平高于其他高龄同期直肠癌患者（p＜0.05）。目前尚无相关文献报道心肺功能与术后淋巴漏发生有关。

4 小 结

淋巴漏是直肠癌术后罕见的并发症，若处理不当可导致患者死亡。本例患者在护理过程中，护理人员及时发现病情变化并报告医生，使其得到了及时有效的治疗，恢复良好。我们通过进一步发现营养状态、心肺功能和炎症水平与直肠癌术后淋巴漏发生有关，这对评估淋巴漏的发生和相应护理干预措施具有重要参考价值。