应对方式在乳腺癌患者成人依恋和心理困扰间的中介作用

王影，潘政雯，刘安诺，张萌

(1.安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥 230032；2.阜阳市人民医院 普外科，安徽 阜阳 236000；3.浙江大学附属第一医院 骨髓移植中心，浙江 杭州 310003)

目前，女性乳腺癌发病率逐年提高，占全球肿瘤的11.6%[1]，在我国其发病率居女性所有癌症之首[2]，疾病和治疗给患者造成了严重的生理应激反应和心理负担[3]。心理困扰即患者在患病、治疗、康复过程中其生理、心理及社会等方面存在的不愉快的情感体验，对患者治疗及预后产生诸多不利影响，如治疗依从性降低、住院时间延长，甚至可能缩短患者生存时间[4]。依恋是指婴幼儿与抚养者之间形成的一种特殊复杂动态的情感联结，依恋关系贯穿人一生的心理发展，并逐步演化为一种心理表征即成人依恋风格[5]。有较好依恋品质的个体更少体会到恐惧和相关的痛苦，其适应能力也更好[6]。应对方式是一种包含多种策略的、复杂的、多维的态度和行为过程[7]。研究[8]证实，患者应对方式与治疗结局有关。目前，对乳腺癌患者成人依恋、心理困扰及应对方式三者的作用过程和机制进行深入探讨的研究尚不多见。本研究旨在了解乳腺癌患者成人依恋的现状，并探讨成人依恋、应对方式、心理困扰间的关系，以寻找心理困扰的调节因素，从而提高患者的心理健康水平。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年1月至2019年3月，采用方便抽样法选取在安徽省某三级甲等医院住院的273例乳腺癌患者为研究对象，均为女性，年龄27～83岁，平均(52.45±11.06)岁，均处于治疗期。纳入标准：(1)符合中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)的患者[9]；(2)年龄≥18周岁；(3)明确疾病诊断；(4)意识清晰，沟通良好；(5)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)伴随其他恶性肿瘤；(2)存在认知或精神障碍。本研究内容符合医院伦理学要求，所有研究对象均签署知情同意书(医伦理审查[2019]55号)。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料 采用自行编制的问卷，包括人口社会学资料：性别、年龄、居住地、受教育程度、工作状态、婚姻状况、家庭月收入、配偶情况；疾病资料：身高、体质量、病理分期、治疗方案等。

1.2.1.2 亲密关系经历量表(experiences in close relationships inventory，ECR) 研究采用Brennan等[10]开发、李同归等[11]汉化的亲密关系经历量表评估患者的成人依恋水平。该量表包括依恋回避、依恋焦虑2个维度共36个条目，分为安全型、恐惧型、专注型和冷漠型四种类型，后三种为不安全型。采用7级评分法，从“非常不赞成”到“非常赞成”依次计为1～7分，得分范围为0～252分。根据费舎工具计算依恋回避和依恋焦虑2个维度的得分，分别得出安全型、恐惧型、专注型、冷漠型4个分值，得分最高的类型即为该患者的依恋类型[12]。本研究中该量表的Cronbach’ s α系数为0.92。

1.2.1.3 凯斯勒心理困扰量表(10-item Kessler psychological distress scale，K10) 本研究采用Kessler等[13]研发、郑文贵等[14]引入国内的心理困扰评定量表，评估患者在过去4周中经历的焦虑、压力等特异性心理压力相关症状的频率。该量表包含10个项目，采用5级评分法，从“几乎没有”到“所有时间”依次计为1～5分，得分范围为0～50分，评分越高表示患心理疾病的危险性越大。本研究中该量表的Cronbach’ s α系数为0.88。

1.2.1.4 简易应对方式问卷(simplified coping style questionnaire，SCSQ) 本研究采用Folkman等[15]编制、解亚宁[16]汉化并改进的简易应对方式问卷评估患者面对压力时所采取的认知和行为方式，包括积极应对和消极应对2个维度。此量表包含20个项目，采用4级评分法，从“不采取”到“经常采取”依次记为0～3分，得分范围为0～60分。其中1～12项评估积极应对，实测值范围1～36分；13～20条重点评估消极应对的，实测值范围0～24分。得分越高表明该患者越倾向于采取该应对方式。本研究中该量表的Cronbach’ s α系数为0.78。

1.2.2 调查方法 选择安静、舒适的独立空间，采用面对面形式进行问卷调查。调查前，调查组成员接受了量表及相关知识的培训；调查时，向患者及家属说明此次调查的目的，征得其同意后，由患者自行填写。无法自行填写问卷的患者，调查人员向其朗读条目后，根据患者的选择代其填写。调查过程中，对于患者不理解的问题采用统一解释语，不加引导。本次调查共发放问卷330份，回收有效问卷273份，有效回收率为82.7%。

2 结果

2.1 乳腺癌患者成人依恋、心理困扰及应对方式的得分情况 乳腺癌患者ECR量表的得分为(143.50±23.11)分，其中依恋回避(63.44±11.34)分、依恋焦虑(75.86±16.79)，将维度的得分进行转换后得到安全型27例(9.89%)、恐惧型174例(63.71%)、专注型45例(19.41%)、冷漠型27例(9.89%)；K10量表的得分为(26.93±6.90)分；SCSQ量表的得分为(31.68±7.78)分，其中积极应对得分为(19.80±5.79)分，消极应对得分为(11.88±3.91)分。

2.2 不同特征乳腺癌患者心理困扰状况的单因素分析 结果显示，不同受教育程度、工作状态、职业、家庭月收入、医疗费用支付情况、配偶情况等乳腺癌患者K10量表的得分差异均有统计学意义(均P<0.05)，具体情况见表1。

表1 不同特征乳腺癌患者心理困扰状况的单因素分析(N=273)

2.3 乳腺癌患者成人依恋、应对方式与心理困扰的相关性分析 相关分析结果表明，依恋焦虑、依恋回避与心理困扰呈正相关(r=0.310、0.328，P<0.01)；积极应对与心理困扰呈负相关(r=-0.386，P<0.01)，消极应对与心理困扰呈正相关(r=0.232，P<0.01)；依恋焦虑与积极应对呈负相关(r=-0.136，P<0.05)，与消极应对呈正相关(r=0.295，P<0.01)；依恋回避与积极应对呈负相关(r=-0.156，P<0.01)，与消极应对呈正相关(r=0.229，P<0.01)。见表2。

表2 乳腺癌患者成人依恋、应对方式与心理困扰的相关性分析(r)

2.4 应对方式在乳腺癌患者成人依恋与心理困扰之间的中介效应分析 依据其中的中介模型4，以心理困扰为因变量，不同成人依恋类型为自变量，两种应对方式为中介变量进行分析。结果显示，依恋回避对心理困扰有正向预测作用(B=0.20，P<0.001)，依恋回避对积极应对方式有负向预测作用(B=-0.08，P<0.001)，积极应对方式负向预测心理困扰的同时(B=-0.41，P<0.001)，依恋回避对心理困扰的作用仍然显著(B=0.17，P<0.001)，积极应对方式在依恋回避与心理困扰间存在中介作用，中介效应占总效应的比值为16.3%，中介效应95%置信区间为(0.004，0.069)，不含0，中介效应显著，即积极应对方式在依恋回避中对心理困扰的中介作用较消极应对方式更为明显；依恋焦虑对对消极应对方式有正向预测作用(B=0.08，P<0.001)，消极应对方式正向预测心理困扰的同时(B=0.27，P<0.001)，依恋焦虑对心理困扰的作用仍然显著(B=0.11，P<0.001)，消极应对方式在依恋焦虑与心理困扰间中介效应占总效应的比值为16.6%，中介效应95%置信区间为(0.003，0.037)，不含0，中介效应检验显著。因此，在依恋焦虑中，消极应对方式对心理困扰的中介作用较积极应对方式更为明显。中介效应检验见表3。

3 讨论

3.1 乳腺癌患者成人依恋及心理困扰的状况

3.1.1 乳腺癌患者成人依恋的特点 本次研究结果显示，不安全型依恋的乳腺癌患者占90.1%，依恋风格以恐惧型为主，与Romeo等[18]的研究结果相似。有研究[19]表明，不安全型依恋主要心理体验为高回避高焦虑状态，个体情感更为消极，并且在敌意、抑郁、孤独感和焦虑等症状上的表现显著高于安全型依恋。可能与乳腺癌带来的如身体意象改变、病耻感[20]等影响有关。

3.1.2 乳腺癌患者心理困扰的状况 本次研究结果显示，乳腺癌患者心理困扰状况严重，较低的受教育程度、经济收入、社会地位及家庭支持程度患者更容易产生心理困扰，与赵月[21]的研究结果基本一致。本研究中，患者绝大多数为农民，配偶常年外出务工者占84.98%，缺少夫妻陪伴也是造成心理困扰的重要因素。因此临床护理中应重点关注上述患者的心理情况，给予针对性的措施，帮助减少其心理困扰。

表3 应对方式在成人依恋与心理困扰之间的中介效应检验(N=273)

3.2 乳腺癌患者依恋风格、应对方式和心理困扰的关系 本研究结果提示，积极应对与心理困扰呈负相关，依恋回避与积极应对呈负相关，依恋焦虑与积极应对也呈负相关(P<0.05或P<0.01)。可能的原因是：依恋风格影响信息加工过程和情绪管理，依恋焦虑个体会增强对负性情绪信息的反应，而依恋回避个体则表现出对积极情绪信息的疏离[10]。无论依恋焦虑型还是依恋回避型的患者，情绪反应上的选择性注意偏向(不易)，导致患者容易注意到消极刺激而卷入痛苦的情绪当中，从而产生越来越严重的心理困扰。因此，临床工作中，医护人员应引导患者采取积极应对方式缓解其压抑或焦虑的内心体验，提升其心理健康水平。

3.3 应对方式在乳腺癌患者成人依恋风格和心理困扰间的中介作用 本次研究结果显示，积极应对方式在依恋回避中对心理困扰的中介作用较消极应对方式更为明显；消极应对方式在依恋焦虑中，对心理困扰的中介作用较积极应对方式更为明显。在亲密关系中，个体的生理功能与依恋行为表现是同步的，安全型依恋的个体会体现出较少的应激症状，而回避型和焦虑型的个体则很少有安全感，在情绪调节方面较差，体现出更多的身体症状和较高的应激水平[6]。因此，临床工作中，医护人员应加强以下几个方面的工作：(1)关注心理困扰高危人群，梳理心理困扰的高危患者，教会其积极应对疾病的知识和技能，改变回避或焦虑的人际担心和疾病担忧的依恋风格，鼓励其与同伴和家人建立融洽的情感关系。(2)引导不同类别患者应对心理困扰，评估患者的依恋风格，对于依恋回避患者，教会其合适的交流方法和融入团队的技巧，鼓励自我表露[22]；把配偶同步纳入到健康教育计划中，重视配偶陪伴的疗愈作用，以改善患者回避的心理体验；对于依恋焦虑患者，帮助患者分析焦虑来源和可控因素，指导患者接受现实、悦纳自己，个别严重焦虑者同步心理治疗。

3.4 局限性 我院为地市级医院，收治住院的患者多为当地农民，且研究对象的配偶大多在外务工者，因此样本的选择存在一定的偏倚。在今后的研究中，我们将继续扩大样本量和调查人群。