特发性震颤发展为帕金森病的临床分析

赵文婷，伊新艳，闫琳琳，张 璇

特发性震颤和帕金森病均是两种常见的运动障碍性疾病。近来有研究发现部分特发性震颤可随着疾病进展，逐渐出现运动迟缓、僵直、静止性震颤等类似帕金森病样症状[1～3]。与健康人群相比，这类特发性震颤患者未来患帕金森病概率提高了4.27倍[4]。目前认为这是一种独立疾病称为特发性震颤发展为帕金森病(ET-PD)[5～7]。但是，目前对于该疾病的临床特点尚不清晰。因此，本研究对ET-PD进行临床观察，描述其与原发性帕金森的不同之处及其发病特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月-2020年1月就诊于我院帕金森病专科门诊的35例原发性帕金森病(PD)患者、15例特发性震颤发展为帕金森病(ET-PD)患者。入选标准：两组患者需依据中国帕金森病的诊断标准(2016版)[8]诊断为帕金森病。ET-PD患者在历经5 y以上的潜伏期[9,10]之前曾确诊为特发性震颤[11]。排除标准：患者患有其他神经系统疾病；存在严重的认知障碍或精神症状；严重肝肾功能不全等其他脏器疾病。所有入选患者的临床诊断由从事帕金森病专业的主任医师确定，收集临床资料、量表评定均由两位接受特定培训的神经内科医师完成。研究对象均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 本研究采用统一化的临床问卷量表收集患者的临床资料，并在患者服药的“开期”状态使用相关量表测评患者临床症状严重程度。记录的临床资料包括：性别、年龄、病程、起病年龄、ET-PD的潜伏期、家族史、发病肢体、服用左旋多巴等效剂量、运动症状和非运动症状。

1.2.1 量表评估 (1)H-Y分级(Hoehn-Yahr)、统一帕金森病评定量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale，UPDRS)评定患者整体病情的严重程度;(2)统一帕金森病评定量表第Ⅲ部分(UPDRS Ⅲ)评估患者运动症状的严重程度：静止性、姿势性、动作性震颤症状(3.15～3.18项)、强直症状(3.3项)、运动迟缓症状(3.4～3.8项)和言语、表情、站起、步态、姿势等轴性症状(3.1、3.2、3.9～3.14项)，各症状得分代表患者该症状的严重程度;(3)UPDRSⅡ量表评估患者日常生活能力，包括抑郁、睡眠障碍、日间嗜睡、疼痛、尿频、便秘、头晕、乏力、发音困难、流涎、饮水呛咳等症状;(4)使用简明智力状态检查(MMSE)评价患者认知功能。

2 结 果

参与本研究50例患者中男性24例，女性26例，平均年龄(64.63±8.44)岁，平均病程(5.79±3.82) y，伴有家族史9例，UPDRS总分为(57.54±22.88)分，H-Y分级为(2.32±0.44)分。

ET-PD组15例，PD组35例。两组患者在性别、发病年龄、病程、病情严重程度、每日左旋多巴服用剂量方面的差异无明显的统计学意义。而ET-PD组家族史明显高于PD患者(P<0.05)。此外，本研究ET-PD患者的潜伏期多在(9.10±2.81) y(见表1、表2)。

表1 两组患者的一般资料

表2 两组患者量表评分(分，

两组间在H-Y分级、UPDRS评分及其生活能力(UPDRS Ⅱ)、运动症状(UPDRS Ⅲ)的评分无明显差异。起病特点上，PD均以单侧起病；而ET-PD中还有26.7%以双侧起病。在运动症状方面，ET-PD患者的僵直及静止性震颤症状明显轻于PD；而ET-PD患者的轴性症状、姿势性震颤及运动性震颤则较重(见表3)。

表3 ET-PD组与PD组的运动症状[分，

在非运动症状方面，与PD组相比，ET-PD组头晕症状较重；而便秘、发音困难、呛咳症状较轻。其他非运动症状如嗅觉减退、抑郁、睡眠障碍、日间嗜睡、疼痛、尿频、便秘、乏力、流涎、认知障碍、日常生活能力的方面，两组间差异无明显统计学意义(见表4)。

表4 ET-PD与PD患者非运动症状[分，

3 讨 论

在运动症状方面，虽然两组均出现运动迟缓、强直、轴性症状、静止性震颤等[12]，但ET-PD患者的姿势性、运动性震颤以及轴性症状相对较重。有研究认为，其震颤症状以及轴性症状评分较高的原因可能是由于该人群受到ET与PD双重打击：不仅与基底节神经障碍有关，还可能由于浦肯野细胞减少、引起小脑一系列的活动改变[13]。小脑的浦肯野细胞和篮状细胞均是γ-氨基丁酸(GABA)兴奋性神经元，其对神经元活动起抑制作用。当小脑浦肯野细胞减少时，GABA受体及GABA水平均明显下降，导致小脑的抑制作用被减弱，从而导致小脑活跃信号过度输出，影响小脑-丘脑-皮质环路的传递[14,15]。尤其在姿势、运动性震颤发生时，小脑的异常神经活动被投射到皮质运动区和支配的肌肉群，并且当震颤加重时，小脑和皮质之间的传递也随之加强[16]，导致震颤症状逐渐加重。在治疗方面，脑深部电刺激术可通过保护浦肯野细胞，避免浦肯野细胞的突触减少以及轴突肿胀，延长浦肯野细胞寿命，进而延缓疾病进展[17,18]。

ET-PD患者也可出现非运动症状，如嗅觉减退、抑郁、流涎、饮水呛咳、认知减退以及自主神经功能障碍等[19]。但是，ET-PD患者的便秘、发音困难、饮水呛咳症状相对较轻，总体日常生活能力较好[20,21]。目前研究认为导致ET表现出现类似帕金森病症状的原因可能与路易体病理改变蔓延至黑质有关[22,23]。

ET患者在发展为PD之前具有较长的潜伏期，本研究ET-PD组的潜伏期分布在(9.10±2.81) y。这与此前的研究结果相似，一项针对西班牙老年社区的前瞻性队列研究显示，在随访的201例ET患者中有6例(3.0%)出现帕金森病，其平均潜伏期为8.7 y(中位数为8.0 y，范围为5.6～12.7 y)[24]。并且8/13的患者一级亲属有震颤或帕金森病的家族史。

我们还发现ET-PD的起病形式中，不仅有73.3%患者以单侧肢体起病，还有26.7%患者以双侧肢体起病。这与经典ET的临床表现有很大不同，我们认为大部分ET常表现为双侧上肢姿势性或运动性震颤。因此，不对称性的姿势性或运动性震颤是否是发展成帕金森病的特异性标志呢？此前有一项针对长期不对称性姿势性震颤ET患者的随访研究显示，晚发型单侧或不对称性的姿势性震颤可作为未来震颤型帕金森病表达的预测指标。此类人群在10～26 y后逐渐表现出运动迟缓和齿轮样强直等症状，还均伴有3～5 Hz静止性震颤[25]。另外，ET发病时最先表现出动作性震颤的一侧肢体往往是进展成PD后最严重的一侧肢体，对此研究的概率结果如下：摆臂减少为78.6%(P<0.009)，运动迟缓为71.4%(P<0.003)，僵硬为56.3%(P<0.003)，静止性震颤为73.3%(P<0.001)[8]。这为更快的发现特发性震颤发展为帕金森病提供了一种捷径。根据以上特点，在进行下一步随访研究时，可减少随访的工作量，扩大效益，从而获得可能影响发病相关因素更全面的信息。