老年活动性肺结核患者血清25-(OH)D3、炎症因子水平的变化及临床意义

李海军，刘瑜，寇夕

咸阳市中心医院老年病科1、传染科2，陕西 咸阳 712000

结核病是一种有极强传染性的慢性疾病，常见于老年人群。肺部结核是最为常见的结核病之一，肺结核约占结核病的80%[1]。肺结核患者一般情况下免疫力均较低，若未得到及时有效的治疗常会并发下呼吸道感染，感染后患者出现重症肺炎常会危及患者生命[2]。有研究指出，结核病免疫是由T 细胞等多种炎性因子所介导的复杂的细胞免疫反应所导致[3]。近年来大量报道指出，肺结核的发病机制与多种炎性因子有关，炎性因子在局部炎症反应与肺结核细胞免疫反应的启动、发生与发展上扮演着较为重要的角色，其中肿瘤坏死因子α (TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、内皮素-1(ET-1)均为组成人体免疫反应的重要成分，它们在机体的多种免疫反应中发挥着关键性的作用[4-5]。血清25-羟维生素D3[25-(OH)D3]是调节人体免疫的一种较为重要的物质，但是临床关于老年活动性肺结核患者血清25-(OH)D3水平变化及临床意义存在一定的争议。本文旨在探讨老年活动性肺结核患者血清25-(OH)D3和炎症因子水平的变化及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2018 年 1 月至 2019 年 7 月在咸阳市中心医院感染科接受治疗且符合以下纳入和排除标准的70 例老年肺结核患者作为研究对象。按照疾病情况分为活动性肺结核组40 例与非活动性肺结核组30例。活动性肺结核组患者中，男性21例，女性19例；年龄23～75岁，平均(62.53±12.71)岁。非活动性肺结核患者中，男性17例，女性13例；年龄27～74岁，平均(63.18±11.45)岁。选择同期在本院进行常规体检的30 例健康志愿者作为对照组，男性16 例，女性14例；年龄23～78岁，平均(64.09±13.06)岁。三组受检者的的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。经胸片扫描检查结果显示，活动性肺结核组中空洞型肺结核患者18例，其中男性10例，女性8例；年龄25～77岁，平均(64.43±11.02)岁。非空洞型肺结核患者22例，其中男性14例，女性8例；年龄26～79岁，平均(63.79±12.94)岁。活动性肺结核组中空洞型肺结核患者和非空洞型肺结核患者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 (1)符合肺结核相关诊断标准；(2)年龄大于18 岁且小于80 岁；(3)认知功能正常能够有效配合研究者。

1.2.2 排除标准 (1)合并肾衰竭、甲亢、恶性肿瘤等其他影响钙磷代谢与维生素D水平疾病者；(2)存在自身免疫疾病者；(2)处于哺乳期或妊娠期的妇女；(3)营养不良者；(4)肺心病患者；(5)呼吸衰竭患者。

1.3 诊断标准 有明显肺结核相关临床症状，通过CT和(或)X线，PPD试验以及痰抗酸染色涂片可确诊。活动性肺结核诊断标准：(1)明显存在结核中毒的临床症状；(2)胸片CT 结果显示有明显变质性病变或渗出性浸润；(3)痰抗酸染色涂片阳性且痰结核分支杆菌培养结果为阳性。非活动性肺结核诊断标准：(1)无明显的结核中毒症状；(2)CT、胸片检查结果显示病灶已处于稳定或消失状态；(3)3次以上痰抗酸染色涂片结果为阴性，痰结核分支杆菌培养为阴性。

1.4 观察指标 (1)比较三组受检者的血清25-(OH)D3和炎性因子水平；(2)比较活动性肺结核组中空洞型肺结核与非空洞型肺结核患者血浆及支气管灌洗液的炎性因子水平；(3)比较活动性肺结核组中有无并发症患者血浆中的炎性因子水平。(4)随访1年，记录比较活动性肺结核患者的肺心病、肺纤维化及呼吸衰竭等严重并发症发生情况。

1.5 检测方法 清晨空腹抽取研究对象肘静脉血5 mL，离心后抽取上清液进行分装待测。对于活动性肺结核组患者的空洞与非空洞患者留取支气管灌洗液(bronchoavleolar lavage fluid，BAIF)，通过分离处理后保存待测。TNF-α、IL-6、IL-8 采用酶联免疫吸附法(选择武汉博士德生物制品有限公司提供的试剂组)进行检测；ET-1 水平的测定选择放射免疫法(选择北京鼎国生物有限公司提供的试剂)；25-(OH)D3采用化学发光法进行检测。上述操作均严格按照说明书流程进行。

1.6 统计学方法 应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组受检者的血清25-(OH)D3和炎症因子水平比较 活动性肺结核组患者的TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 水平明显高于非活动性肺结核组与对照组，25-(OH)D3水平明显低于非活动性肺结核组与对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。非活动性肺结核组患者的TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1水平明显高于对照组，25-(OH)D3水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 空洞型肺结核与非空洞型肺结核患者的血浆及支气管灌洗液的炎性因子比较 活动性肺结核患者中，空洞型肺结核与非空洞型肺结核患者的血浆TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。空洞型肺结核患者支气管灌洗液的TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 水平明显高于非空洞型肺结核患者，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表 2 和表 3。

2.3 活动性肺结核有无并发症患者的炎性因子水平比较 随访1 年后，40 例活动性肺结核患者中有10 例患者出现了不同情况的并发症。并发症组患者血浆的TNF-α、IL-6、ET-1 水平明显高于无并发症组患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表1 三组受检者的血清25-(OH)D3、炎症因子水平比较()

表1 三组受检者的血清25-(OH)D3、炎症因子水平比较()

注：与对照组比较，aP＜0.05；与非活动性肺结核组比较，bP＜0.05。

组别活动性肺结核组非活动性肺结核组对照组F值P值ET-1(ng/L)67.53±14.63ab 46.14±10.93a 28.39±5.77 21.025＜0.05例数40 30 30 25-(OH)D3(ng/mL)42.27±12.94ab 56.08±15.83a 80.31±8.79 37.097＜0.05 IL-6(ng/L)35.43±6.71ab 13.85±4.63a 5.73±1.13 24.841＜0.05 IL-8(ng/L)142.36±25.44ab 89.16±18.25a 56.43±13.16 50.732＜0.05 TNF-α(ng/L)23.24±6.53ab 10.32±2.48a 2.65±0.58 19.495＜0.05

表2 空洞型肺结核与非空洞型肺结核患者的血浆炎性因子比较(，ng/L)

表2 空洞型肺结核与非空洞型肺结核患者的血浆炎性因子比较(，ng/L)

组别空洞型肺结核组非空洞型肺结核组t值P值例数18 20 IL-6 36.91±6.81 35.05±6.67 0.869 0.390 IL-8 146.15±26.63 139.39±25.12 0.824 0.415 TNF-α 24.38±7.05 22.38±6.52 0.931 0.358 ET-1 72.31±15.47 63.79±13.78 1.841 0.073

表3 空洞型肺结核与非空洞型肺结核患者的支气管灌洗液炎性因子比较(，ng/L)

表3 空洞型肺结核与非空洞型肺结核患者的支气管灌洗液炎性因子比较(，ng/L)

组别空洞型肺结核组非空洞型肺结核组t值P值例数18 20 IL-6 278.54±7.40 42.84±7.28 101.121＜0.05 IL-8 574.14±28.13 146.67±26.58 49.296＜0.05 TNF-α 315.62±8.28 20.37±6.16 129.274＜0.05 ET-1 91.69±15.87 65.50±14.82 5.386＜0.05

表4 活动性肺结核有无并发症患者的血浆炎性因子水平比较()

表4 活动性肺结核有无并发症患者的血浆炎性因子水平比较()

组别并发症组无并发症组χ2值P值例数10 30 IL-6 41.76±7.19 33.37±6.53 3.268＜0.05 IL-8 148.55±26.31 140.34±23.63 0.876 0.198 TNF-α 30.90±6.54 20.78±7.05 4.154＜0.05 ET-1 84.73±15.60 61.96±12.83 4.170＜0.05

3 讨论

临床研究显示，维生素D缺乏可能会导致机体免疫功能受到抑制，导致机体更可能感染结核病，且维生素D缺乏的患者肺结核的病情普遍较重，适量补充25-(OH)D3能够可增强杀菌活力[6]。25-(OH)D3是人体内生物活性最强的维生素D代谢物，是调控人体免疫平衡的较为重要的成分，25-(OH)D3通过调节T 细胞功能，清除结核杆菌[7-8]。25-(OH)D3能有效抑制IL-6、IL-8与TNF-α等炎性因子活性，下调Th1的免疫诱导反应，上调Th2的免疫诱导反应，调节炎症反应的发生与发展[9]。当人体25-(OH)D3缺乏时，巨噬细胞合成的25-(OH)D3水平明显降低，导致机体的灭菌功能也明显下降[10]。本研究指出，活动性肺结核患者的25-(OH)D3水平明显低于非活动性肺结核与健康对照组；非活动性肺结核组患者的25-(OH)D3水平明显低于健康对照组，反映了25-(OH)D3水平与老年活动性肺结核的发生有一定相关性。

TNF-α属于一种重要的机体炎症反应免疫应答调节因子，机体TNF-α水平过量时，则可能会导致机体相关组织出现干酪样改变等较为严重的损伤，临床上发生盗汗、发热及恶病质等，从而导致肺结核患者的病情进一步加重[11]。同时，局部肺组织发生缺氧也会对肺泡巨噬细胞有刺激作用，导致TNF-α水平增加。此外，结核杆菌入侵机人体后可能会造成患者的局部损伤，结核杆菌释放出内毒素脂多糖不仅能够激活淋巴细胞与单核-巨噬细胞系统产生TNF-α，还会释放IL-6、IL-8 等多种细胞因子，参与到肺结核的局部炎症反应与免疫反应[12]。

结核杆菌侵入肺部后会损伤局部身体组织，激活淋巴细胞与单核-巨噬细胞系统，释放IL-6 对机体的免疫功能有调节作用，一方面能诱导T细胞的受体，激活T细胞并促进未成熟的胸腺细胞的成熟；另一方面能激活巨噬细胞的克隆，从而提高机体的抗感染能力，有利于结核分枝杆菌消除与局部肉芽组织的形成[13]。IL-6过量会引发全身中毒症状，IL-6水平的失调是结核病发生发展的一个较为重要的环节。有学者指出，结核杆菌可使肺泡巨噬IL-8 mRNA表达，导致IL-8水平增加，在肺结核的发生与发展中发挥着较为重要的作用[14]。

有文献指出，肺结核会对正常肺组织造成损伤，破坏肺部毛细血管与肺泡的正常结构，从而导致组织缺氧与ET-1 的清除率降低，从而导致ET-1 水平明显升高。ET-1 水平的异常升高会加重肺动脉高压的情况，加重肺结核的病理变化，引发恶性循环[15]。

本研究结果显示，活动性肺结核患者与非活动性肺结核患者的血浆TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1水平均明显高于健康对照组，活动性肺结核患者血浆TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 水平明显高于非活动性肺结核组患者，这一结果与多项报道一致[16]。证实血浆TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 水平均与老年性肺结核疾病的发生与发展有着较为密切的关系，TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1 的释放与水平失调是影响肺结核病理变化发展的一个较为重要的因素。

此外，本研究还发现出现并发症患者的TNF-α、IL-6、ET-1 水平明显高于无并发症组患者，表明TNF-α、IL-6、ET-1 水平与肺纤维化、呼吸衰竭、肺心病等并发症有密切关系。

综上所述，25-(OH)D3、TNF-α、IL-6、IL-8、ET-1在老年性肺结核的发生与发展中有较为重要作用，能够作为判断老年性肺结核病情的有效依据，也是评估患者预后的重要指标。