经口内镜下贲门缩窄术治疗胃食管反流病的疗效分析

王珏磊,南寿山,王 超,李朝霞,窦广仙,孙光斌

王珏磊,南寿山,王超,李朝霞,窦广仙,孙光斌 ,天津市第五中心医院消化内科 天津市 300450

0 引言

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃内容物反流入食管、口腔、肺部等,引起不适症状和并发症的一种疾病[1],其发病机制主要是抗反流防御机制的减弱及反流物对食管黏膜攻击作用增强,从而导致食管下段括约肌功能障碍.该病长期以来是消化科门诊常见的良性、慢性疾病,发病高峰年龄为40-60岁,西方国家患病率约占人口的10%-20%[1],我国因上消化道症状就诊的GERD患者占13%[2],并且随着经济迅速发展、人们饮食结构及生活方式的改变,GERD的发病率呈逐年升高趋势,极大地影响患者的生活质量,给患者和社会带来巨大压力及经济负担.

GERD典型症状为反酸、烧心,常伴有嗳气、食管异物感、吞咽困难等,亦可伴有食管外症状如胸骨后疼痛、咳嗽、憋气、喉炎、牙蚀症等,常见的并发症有反流性食管炎、Barrett食管和腺癌、消化道出血及食管狭窄等[1].GERD的常见治疗方法为生活方式指导、内科药物治疗、内镜下微创手术及外科胃底折叠术治疗,最终达到缓解症状、治愈食管炎从而提高生活质量,以及防止并发症出现[3].目前,GERD的内科治疗方法主要为口服质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPIs),但长期口服可能出现诸多副作用,且停药后反流症状易复发,同时对于难治性GERD治疗效果欠佳[3].目前,GERD的治疗除传统的药物治疗及胃底折叠术外,逐渐出现了多种替代传统治疗方法的内镜新技术,如内镜下食管射频消融、腔内折叠及缝合术、填充剂注射及植入治疗等,但因并发症多、安全性差、费用高、术后疗效有限等均具有不同弊端.经口内镜下贲门缩窄术(peroral endoscopic cardial constriction,PECC)是一种新型治疗GERD的内镜下微创手术,由令狐恩强教授于2013年首次创造[4].目前国内外对于该微创手术的文献报道较少,故本研究将从患者术后疗效、患者满意度评价等方面进一步研究讨论,以期为GERD的临床诊治提供帮助.

1 材料和方法

1.1 材料 对2018-06/2020-07就诊于天津市第五中心医院,并经24 h食管pH-阻抗监测联合内镜检查确诊的48例GERD临床资料进行分析,选取接受PECC治疗的15例患者临床资料进行回顾性研究.其中男13例(86.7%),女2例(13.3%),男女比例1.00:0.15,年龄33-68(50.89±13.69)岁; 病程0.2-30 (9.46±11.99)年.纳入标准:(1)具有典型的反酸、烧心、嗳气、咽痒、咳嗽、胸骨后疼痛、食管异物感等症状,GerdQ量表≥8分[5]; (2)胃镜检查显示贲门口松弛或食管裂孔直径＜3 cm,食管24 h pH-阻抗监测符合胃食管病理性酸反流,症状与反流具有相关性; (3)以质子泵抑制剂为主规律治疗2 mo以上,症状缓解程度不明显或者缓解后复发; (4)医院医学伦理委员会批准,患者签署知情同意书.排除标准[3]:(1)病理活检证实为Barrett食管或食管癌患者; (2)食管及胃正常生理解剖结构已被破坏的患者; (3)巨大食管裂孔疝,且疝囊直径>3 cm; (4)心肺功能较差或精神疾病不能合作患者[3].

手术器械:GIF-H290胃镜及主机(日本Olympus公司)、单环套扎器(常州贺氏微创医疗器械有限公司)、钛夹(杭州安杰思医学科技有限公司)、食管24 h pH-阻抗联合监测检查系统(重庆金山科技集团有限公司)等.

1.2 方法 手术均由具有专业资质的医师操作,具体步骤:(1)术前禁食水至少8 h,术前30 min给予患者镇静、解痉治疗; (2)常规胃镜检查:明确食管、贲门、胃底的情况; 食管24 h pH-阻抗监测:评估患者24 h食管pH变化及反流情况; (3)手术过程(图1):于胃镜前端安装好单环套扎器,进镜至食管下段胃食管连接处,于食管侧充分吸引黏膜层及部分肌层,释放套扎环在同一水平段均分三等份行3处套扎,并于套扎环根部以钛夹固定; (4)术后给予禁食水1-3 d,予抑酸、保护食管胃黏膜等对症治疗,部分患者术后给予头孢呋辛预防感染24-48 h; 术后口服PPIs治疗2 wk-1 mo; (5)术后随访2-3 mo,复查胃镜及食管24 h pH-阻抗监测.

1.3 疗效评价 通过手术前后胃镜、食管24 h pH-阻抗监测、GerdQ量表评分、患者症状满意度评价(为本科室自编的患者症状满意度调查表,总评分为10分,9-10分为特别满意,7-8分为满意,7分以下为不满意)综合评价患者治疗效果.

统计学处理采用SPSS 20.0统计软件处理所有数据.计量数据以mean±SD表示,计数数据以百分率表示; 计数资料比较采用χ2检验,定量资料采用配对t检验,P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 一般情况 本研究入组的经PECC术治疗的15例胃食管反流病患者均以反酸、烧心为主要症状,其中10例有嗳气,6例有胸骨后疼痛,4例有食管异物感,1例有咽痒症状,1例有咳嗽症状.按洛杉矶分级(LA)对反流性食管炎进行分级[6]:A级7例,B级5例,C级2例,D级0例,食管黏膜正常1例.按Hill分类法[7]对胃食管阀瓣进行GEFV分级:Ⅰ级0例,Ⅱ级4例,Ⅲ级10例,Ⅳ级1例.

2.2 PECC治疗GERD的有效性 所有患者PECC术后2 mo反流症状明显缓解,复查DeMeester评分、pH<4时间百分比、反流及长反流次数、长反流持续时间,GerdQ评分均明显下降,差异有统计学意义(表1).术后复查胃镜见食管下段条形红斑消失,糜烂愈合,贲门较前缩小,反转胃底镜身周围裂隙减小(图2).其中14例患者PECC治疗1 mo停用PPIs,1例减量或间断口服PPIs.对本研究8例患者进行术后半年随访,反流症状较术前均有明显缓解.

2.3 术后患者满意度评价 PECC治疗后GERD患者反酸烧心、嗳气等症状明显缓解,治疗前后患者效果满意度明显上升,与治疗前比,差异有统计学意义(表2).

2.4 术后治疗 术后禁食水1-3 d,并给予PPIs抑酸、保护食管胃黏膜及营养支持等治疗,2例患者术中手术创面略渗血,术后给予头孢呋辛预防感染治疗.6例患者术后出现胸部轻微疼痛、紧缩感及进食梗噎感,未使用止疼药物2-3 d后症状消失,没有出现术后严重并发症.术后当天,1例恢复流食,9例术后第1 d恢复恢复流食或半流食,5例术后第2-3 d恢复流食或半流食.出院后患者继续口服PPIs 2 wk或以上.术后患者住院时间2-5 d,平均3.22 d±0.97 d.

3 讨论

胃食管反流病主要是胃内容物或胆汁反流至食管、口腔(包括咽喉)、和气管(肺),导致的一系列症状和并发症的一种疾病.GERD是一种消化道动力障碍性疾病,主要作用机制是下食管括约肌松弛或抗反流瓣机制被破坏[8].目前,GERD已成为一种常见的,甚至危害极大的慢性疾病[9],尤其难治性GERD因治疗效果差、病情反复,给患者及社会带来很大的经济负担[10].近20年来,随着人们逐渐对GERD的普遍性和危害性的认识,其检查水平及治疗手段逐步得到提高,越来越多的医生开始关注和重视GERD的诊疗.一些科室如呼吸科、心血管科、耳鼻喉科、外科的加入,甚至胃食管反流病专科的成立,极大地完善和普及了专科检查以及形成治疗手段多样化,有效推动了胃食管反流病学科的临床进展[11].

传统的PPIs按需治疗可以有效地缓解多数GERD患者的反酸烧心等临床症状,但是存在停药后复发、副作用等风险.有研究[12]表明,长期使用质子泵抑制剂可导致胃酸屏障功能下降,进而引起胃内细菌定植、肠道生物屏障受损,增加了肠源性感染风险.对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎患者,PPIs剂量通常需要加倍或延长疗程,或仅有部分疗效[13].由于胃食管交界区(gastroesophageal junction,GEJ)松弛和食管裂孔疝的解剖结构形成,部分GERD患者症状长期迁延,药物治疗效果不佳,该类患者有内镜下微创治疗或腹腔镜下胃底折叠术抗反流治疗指征[14].而外科手术创伤大,住院时间长,费用高,术后并发症多,近年来,GERD的内镜下微创手术逐渐成为研究新热点.

表1 治疗前后24 h食管pH-阻抗监测结果及GerdQ评分的比较(mean±SD)

图1 经口内镜下贲门缩窄术操作过程 .A:食管下段可见多发条形红斑; B:反转内镜可见贲门口松弛,大于2个镜身; C:充分吸引黏膜层及部分肌层后于齿状线上方分别套扎; D:套扎环根部以钛夹固定.

图2 经口内镜下贲门缩窄术术后2 mo复查内镜表现. A:食管下段红斑及糜烂愈合,可见白色瘢痕形成,贲门口黏膜收紧聚集; B:反转镜身可见抗反流阀瓣形成,镜身周围裂隙减小.

PECC是一种治疗GERD的新型内镜下微创手术,其机制是通过内镜下套扎加固定的方法使套扎局部及黏膜下形成瘢痕,缩小贲门直径,增加食管下段括约肌压力,从而减少胃内容物反流[4].该手术操作简单,类似于食管静脉曲张套扎术,具有创伤小、费用低、住院时间短、效果良好等特点,显著优于外科手术.本研究中15例GERD患者接受PECC治疗后反酸、烧心症状明显缓解,术后2 mo随访DeMeester评分、pH<4时间百分比、反流及长反流次数、长反流持续时间较术前均明显下降,与既往报道“PECC治疗能改变GERD患者胃酸分泌状况和食管酸性环境”[15]结果一致,临床疗效稳定.

胃食管阀瓣(gastroesophageal flap valve,GEFV)是位于胃食管交界处的屏障结构,有着重要的抗反流作用,其分级可准确反映胃食管连接处抗反流屏障的功能.随着GEFV分级的增加,食管下括约肌压力随之减低,机体抗反流屏障功能逐渐减弱,反流性食管炎及Barrett食管的发生率均增加,需手术干预的必要性也逐渐增加[11].PECC通过内镜下套扎的方法使食管贲门重新收紧或形成抗反流阀瓣结构就可以达到抗反流治疗的作用.本研究所有GERD患者术前均进行严格的GEFV分级评估,术后患者症状明显缓解,术后2 mo复查胃镜贲门口较前明显缩窄,GEFV分级较前下降,术后1 mo随访14例患者可以完全停用PPIs,1例减量.所有患者随访治疗满意度均较前增加,无明显不良反应,提示治疗效果显著,短期疗效肯定.本研究仅对8例患者进行术后半年随访,反流症状较术前均有明显缓解,还需增加病例数及延长随访时间进一步评估PECC术远期疗效.也有研究报道[16]称,在齿状线上方和下方的黏膜及部分肌层分别进行食管长节段套扎可以更加增加下食管括约肌及贲门附近的压力,治疗效果显著高于既往报道[17],该方法还需进一步扩大临床样本量进行验证.此外,手术过程需注意套扎位置、深度的控制及详细观察钛夹和套扎环脱落的时间对疗效的影响.

表2 治疗前后患者效果满意度比较(n)

4 结论

综上,根据本研究初步显示,经口内镜下贲门缩窄术作为治疗GERD的新型内镜手术,简单易行,短期疗效显著,并发症低,住院时间短,极大地增强了内镜下微创抗反流治疗的能力,降低患者心理压力及经济负担,值得临床推广.

文章亮点

实验背景

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)的主要治疗方法为口服质子泵抑制剂,但可能出现副作用、停药后易复发,且对难治性GERD疗效欠佳.胃食管反流病除传统的药物治疗及胃底折叠术外,逐渐出现了多种替代传统治疗方法的内镜新技术,如内镜下射频消融、腔内折叠及缝合术、填充剂注射及植入治疗等,但因并发症多、费用高、安全性差、术后疗效有限等均具有不同弊端.

实验动机

目前国内外对于经口内镜下贲门缩窄术(peroral endoscopic cardial constriction,PECC)术的文献报道较少,本研究将从患者术后疗效、患者满意度评价等方面进一步研究讨论,以期为GERD的临床诊治提供帮助.

实验目标

本研究的主要目标是探讨PECC术在GERD患者临床治疗中的效果及患者满意度评价,为临床治疗GERD提供新的内镜手术途径.

实验方法

通过纳入排除标准收集15例接受PECC术患者临床数据及进行术后随访,比较手术前后胃镜表现、食管24 h pH-阻抗监测、GerdQ量表评分、患者症状满意度评分,通过采用χ2检验及配对t检验等统计学方法,验证了PECC对GERD的诊疗价值.

实验结果

本研究发现PECC对GERD患者治疗效果显著,术后2 mo复查DeMeester评分、pH<4时间百分比、反流次数、长反流次数及长反流持续时间、GerdQ评分均明显下降,患者满意度评分明显升高.复查内镜发现食管下段红斑及糜烂愈合,贲门口黏膜收紧聚集缓解患者反流症状.

实验结论

PECC对缓解GERD患者的反流症状安全且有效,具有良好的临床意义和应用价值.

展望前景

本研究尚存在样本量较小以及术后随访时长有限等不足,未来还需进一步扩大样本量并通过延长随访时间进一步对PECC术治疗胃食管反流病的远期疗效进一步补充研究.

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