经颈静脉肝组织活检术的临床应用

朱义江,成德雷,周春泽,吕维富

朱义江,成德雷,周春泽,吕维富 ,中国科学技术大学附属第一医院介入放射科 安徽省合肥市 230001

0 引言

肝脏组织活检在肝病的诊断和治疗中扮演着非常重要的角色[1],目前开展的肝活检术主要有三种方式,即经皮经肝活检(percutaneous liver biopsy,PLB),腹腔镜或手术活检以及经颈静脉肝组织活检术(transjugular liver biopsy,TJLB).因腹腔镜或手术活检创伤较大,故只在穿刺活检无法进行时偶尔使用.CT或超声引导下行PLB因其操作简便,准确性及安全性高的特点,已广泛用于临床.但是对于有严重肝硬化、大量腹腔积液及严重凝血功能异常的患者,PLB有发生腹腔内出血等严重并发症的风险很高.但与PLB相比,TJLB因其完全肝内穿刺的操作而具有更加安全性优势,尤其适用于合并凝血功能障碍、血小板减少、大量腹水或不能停用抗凝及抗血小板药物等存在PLB禁忌的患者,能够明显减少出血风险,且并不增加相关穿刺并发症的发生率.更有国外研究显示TJLB的并发症发生率明显低于PLB[1].本研究现将我院开展TJLB的患者做回顾性分析.

1 材料和方法

1.1 材料 回归性分析2019-09/2020-07,于我科行TJLB术的15例患者资料,男性8例、女性7例; 年龄26-75岁(平均年龄50.8岁±16.9岁); 其中肝硬化患者11例、肝损害患者3例、门静脉高压患者1例,合并腹水9例、凝血功能障碍1例(表1).所有患者均有TJLB适应证(表2),且无禁忌证(表3),并充分告知风险及签知情同意书.

手术器械:本次研究均使用COOK公司生产的LABS-100穿刺套装,其内主要包括一个扩张器、一个18G Quick-Core活检针和一个预装的肝脏穿刺套装,后者由一个7F导引鞘、一个Check Flo止血阀转换接头和一个加强套管组成.此外,此套装还包括一条5F直型导管(图1A、B).

1.2 方法 患者取仰卧位,头偏向左侧,常规心电监护,右侧颈部消毒消毒铺巾后,于颈后三角区,以2%利多卡因5 mL局部麻醉后,以Seldinger法沿右侧乳头方向穿刺右侧颈静脉(部分穿刺困难者,超声引导下穿刺),并成功置入6F血管鞘; 后置入导丝通过心房进入下腔静脉,并交换置入LABS100导管鞘,经导丝配合再将导管鞘置入肝静脉(首选肝右静脉),后再注入适量造影剂明确肝静脉位置及结构,经导管鞘置入肝穿刺活检针,旋转导管鞘尾部以调整穿刺方向,然后活检针穿透肝静脉壁进入肝实质,开启活检枪完成肝穿刺,后退出活检针,观察组织条长度,以决定是否再次穿刺(图1C-F).

图1 TJLB器械、穿刺过程及组织病理 .A:所示为穿刺套装内所有组件; B:为组合后的穿刺套装; C:为导管鞘选入肝右静脉,并注入造影剂明确位置; D:为穿刺针透过肝静脉壁穿刺肝脏组织; E:为所取组织标本,长约2 cm; F、G:为术后病理:肝细胞浊肿变性,少数肝细胞淤胆,肝实质及汇管区淋巴细胞、浆细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润,可见界面性炎.

1.3 术后随访 术后随访至患者出院,观察患者有无发热、腹痛、腹腔出血、肝内血肿等并发症,并收集患者组织病理学结果(图1F、G).

统计学处理采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析.计量资料进行正态性检验,正态资料采用以mean±SD表示.

2 结果

所有患者均成功实施TJLB术,技术成功率为100%,平均穿刺次数3.5次,平均穿刺标本长度1.8 mm; 所有患者在过程中仅诉轻度腹部不适,其中仅1例患者术后出现腹腔出血,后经对症处理后好转,并发症发生率6.7%,与目前国外报道的TJLB总体并发症发生率相当,余患者均无明显并发症.所有患者所取组织均满足病理学诊断要求.

3 讨论

在过去十多年中,随着无创检查手段的发展,影像学及血清学检查已经成为评估肝病的重要工具,在许多情况下这些方法已经取代了肝活检和组织学检查的使用,然而这些方法的准确性和诊断价值可能并不总是准确的,肝组织学检查目前仍然是肝病诊断的金标准[2].随着国内外肝病发病率的日益增高,肝组织活检在急性或慢性肝病的诊断与治疗中仍然扮演着非常重要的角色[3].尤其对于存在经皮肝脏穿刺活检存在禁忌的患者,TJLB更是一种安全有效的替代手段[4,5].虽然TJLB在国外早已普遍开展,但在国内由于器械或者其他的原因,仅可见少数几家医院有相关报道.

TJLB于1964年首次在狗身上成功试验,并于1967首次被运用于临床[6,7].虽然TJLB曾经因其取样误差大而受到质疑,但近年来随着器械的改进,通过使用18 g或更大的Tru-cut活检针已经克服该弊端.TJLB是获得终末期肝病患者肝组织的一种有效和安全的技术,其出血并发症的发生率比PLB低,因此,TJLB传统上被用于出血风险高的患者.TJLB的其他常见指征是病态肥胖、肝脏体积小、大量腹水、需要同时测量肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)的患者以及肝移植术后患者等[3].需要强调的是,部分行TJLB的患者,同时还可以行肝静脉造影及HVPG测定,这对于疾病的诊断、疾病风险的评估及预测、制定个体化治疗方案以及疗效评价等方面均具有重要的临床价值.同时,对于肝内局部病灶的活检,TJLB也并非绝对不适用,当PLB存在禁忌而患者又同时具有强烈的穿刺活检指证时,亦可在体外超声引导下行TJLB术[8].但当患者合并肝静脉阻塞、下腔静脉阻塞、肝包虫病、急性胆管炎、败血症及造影剂过敏等情况时,则是TJLB的禁忌证.

表1 入组患者相关临床资料

表2 经颈静脉肝组织活检术的适应证

表3 经颈静脉肝组织活检术的禁忌证

相关文献报道TJLB技术成功率为97.7%[9],大多数TJLB失败的患者是由于不能顺利进入颈静脉或肝静脉等原因导致,虽本研究技术成功率100%,但其中1例患者因术中发现右侧颈静脉闭塞,最终超声引导下行左侧颈静脉入路才得以顺利完成手术.同时行TJLB时应首选肝右静脉作为穿刺点,这样可以更好的通过调整出针方向控制针尖与肝包膜的距离,以减少腹腔出血的发生率.另外,有研究推荐至少进行2-3次肝活检[10],而且为获得最佳的组织学诊断,要求标本长度至少为15 mm[3],否则应再次穿刺.本研究所有患者均选取右肝静脉为穿刺点,平均穿刺次数3.5次,平均穿刺标本长度1.8 mm,均满足病理诊断要求.

TJLB的并发症发生率不同文献报道略有差异,总体并发症发生率约6.3%-10.5%,其中轻度并发症发生率约5.6%-10.1%,最主要的轻度并发症为腹痛,其余包括发热、肝内血肿、肝包膜穿孔等; 严重并发症发生率仅为0.5%-1.0%,包括腹腔出血,腹腔感染、误穿刺肾、严重心律失常及颈静脉大出血等[11,12].TJLB手术死亡率为0.1%,死亡原因为腹腔出血和室性心律失常[4,13,14].本研究中无死亡病例,仅1例患者术后出现腹腔出血,经腹腔引流、输血、补液等处理后好转.腹腔出血患者推测可能与穿刺针刺破血管及肝包膜所致,所以笔者认为为了避免类似并发症的发生,术前应仔细阅读患者腹部增强CT,了解肝内血管走形及肝脏体积大小,适时调整穿刺方向及出针深度,才能最大限度避免类似并发症的发生.

但是,TJLB依然有其自身的局限性,比如操作较复杂,需要有一定经验的医师进行操作,另外费用较高昂.最限制其在肝活检中广泛应用的是TJLB在DSA引导下无法对肝内局部病灶进行精准穿刺,如能联合超声引导或许能克服次缺陷,目前也仅国外有个别报道.

4 结论

总之,TJLB应用于存在PLB禁忌的患者中,尤其在对终末期肝病患者有其独特的优势,其高成功率、高诊断效率、高安全性及低风险等满足了临床的需求,为患者提供了安全有效的医疗服务.

文章亮点

实验背景

虽然经皮肝穿刺活检已经广泛应用于临床,但对于经皮肝脏穿刺活检存在禁忌的患者,TJLB是一种安全有效的替代手段.TJLB虽然在国外早已普遍开展,但在国内由于器械的原因,仅可见少数几家医院有相关报道.

实验动机

虽然目前很对无创检查手段在肝病诊断过程中占有重要地位,但肝组织学检查目前仍然是肝病诊断的金标准.所以,对于一些存在经皮肝穿刺活检禁忌的患者,急需一种安全有效的方法来满足临床诊断需求.TJLB因其完全肝内穿刺的操作而具有更加安全性优势,尤其适用于合并凝血功能障碍、血小板减少、大量腹水或不能停用抗凝及抗血小板药物等存在PLB禁忌的患者,能够明显减少出血风险,且并不增加相关穿刺并发症的发生率.

实验目标

通过临床实践,对行经皮肝穿刺活检术存在禁忌或高危危险因素的患者,使用COOK公司生产的LABS 100肝内穿刺活检针套装行经颈静脉肝组织穿刺活检术的安全性及可行性.

实验方法

回顾性分析2019-11/2020-03于我院行TJLB的15例患者的临床资料,包括适应症、手术成功率、并发症及取样结果等,并对其归纳总结.

实验结果

15例患者手术成功率为100%,并发症发生率6.7%,且全部患者均取得足够肝组织并获得病理学诊断,为后续患者的治疗提供了病理学依据.

实验结论

对于不宜行经皮肝穿刺活检患者,TJLB术是可行且安全有效的手段,虽然目前TJLB在国外已广泛开展,但国内开展甚少.

展望前景

随着目前国内医学的快速发展及医疗器械的引进,TLJB技术终将被越来越多的临床医生所了解,其在国内的开展也将越来越广泛,其在临床工作的重要角色必将得到充分体现,使更多肝病患者受益.

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