董湘玉教授辨治不寐验案举隅

黄 丹，尧小云，陈 颜*

（贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550001）

2006年中国睡眠学会在国内6个城市完成的一项研究表明，中国内地成人失眠发生率高达57%，远超过欧美发达国家[1]。西药治疗该病多使用镇静类药物，若长时间服用会发生一系列不良反应[2]。董湘玉教授乃贵州省名老中医，擅长经方论治。董老认为不寐的诊疗应重视“脑-肝”轴理论,且认为失眠的发病与肝密切相关。中医药治疗突显独特优势，在整体的治疗过程中发挥显著效果。笔者整理董老医案，对临证心得收获颇丰，现将其对该病的理解，辨治思路和经验归纳如下，共飨同享。

1 不寐的认识

《类经》曰:“卫气昼行于阳，夜行于阴，行阳则寤，行阴则寐，此其常也。若病而失常，则或留于阴，或留于阳，留则阴阳有所偏胜，有偏胜则有偏虚，而寤寐亦失常矣”[3]。当阴阳、脏腑、经络、外邪等出现异常时使昼精夜暝失调，引发“不得眠”状态。《内经》曰：“阴阳逆，不得从其道，故不得卧也”，《素问释义》中指出:“阳明逆则诸阳皆逆,不得入于阴,故不得卧”[3]。

1.1 阴阳失衡，愆伏失交

《灵枢·大惑论》曰：“卫气不入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满溢，阳气满则阳跷盛，不入于阴，阴气虚，故目不瞑矣”。由此可见，卫气的循行状态也决断阴跷脉与阳跷脉之盛衰。另外，若冬无愆阳，夏无伏阴，阴阳失清和，烈风雷雨各以其应，不有迷错愆伏，邪气客于人体致使卫气运行失交进而使人体的阴阳出现病理的些许变化，有诸内必行诸外，导致不寐状态的表现[4]。《黄帝内经灵枢注证发微》曾描述今邪气厥逆，进而客于五脏六腑……阳盛而阴虚，此目之所不暝也。由此，邪气侵袭脏腑经络时，卫气必要奋起抗邪，其行于体表，因而不能入阴而滞留阳，卫气是由阳跷脉入阴而经阴跷脉出于阳，今阴、阳跷脉不能正常交通，阴阳不和，阳不入阴，卫气失司，则目不能暝[5]。

1.2 脾胃不和，则卧不安

脾胃与营卫二气的生理息息相关，病理互作互累。若脾胃运化之功失常，精气血生化乏源，致营气亏虚，刻下卫气乘虚，使营卫失和，交感失常，终使昼不精夜不寐矣。《灵枢》认为体内营气衰退，卫气定当内伐，故昼不精夜不瞑，同时厥气客于五藏六腑，卫气独卫于体外，行于阳不入阴。行于阳则阳偏盛，阳跷陷不入阴，阴虚则目不瞑，且营气还是血液的重要组成部分[6]，若脾胃之气虚损，精血化生不足，营卫匮乏，致血虚，使得心失所养神失所藏，极易导致失眠的发生。

脾胃盛衰，营卫强弱，二者决定着抵抗外邪能力。若其中一个环节出现问题，营卫渐少，致机体卫外功能失调，正虚时分邪气侵犯机体，不寐伴随病理迁移而生。《诸病源候论》认为:大病之后，脏腑尚且虚弱，荣卫失养未和，因此生于冷热。阴气虚则卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠；故脾胃安和，气机条畅，水谷精微摄入充足，营卫生化有源，也是保障睡眠的一个因素[4]。《保婴撮要卷十·不寐》谓之:若脾胃气盛，则脏腑调和，水谷之精，各各融化，以为平和之气。若胃气一逆，则气血不得其宜，脏腑不得其所，不寐之症，由此生焉。”

《阴阳十一脉灸经》最早提出不得卧为胃脉所生病之一，足太阴胃脉所生之病，可出现不能饮食，不能睡眠[6]。《灵枢·大惑论》曰：“其肠胃小……分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉”，指出瘦人肠胃小则少眠的病机， 类于所谓的“胃不和则卧不安”[6]。饮食不节、饥饱不均、大餐过饱伤胃，劳苦过饥伤脾。脾胃运化失常，内酿痰湿撑胃作胀，上迫于心，难以成寐。

1.3 营衰卫伐

《灵枢》记载: “人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”水谷精微依赖胃气纳腐之功和肺的宣降之职以生，而清者乃化营，浊者则充盈卫气，使水谷精微精细化，化生营卫二气。《素问·痹论》曰：“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也”。《灵枢经·营卫生会》云: “老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”年老之人体质羸弱，肾精亏虚，气血不足，营卫乏源，难以支撑，内里亏耗，卫气觅虚经而入，昼夜不循其途，职责失司，致使疾病发生。《灵枢经·大惑论》载: “夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”自然状态下，卫气夜行内里，昼于阳外; 病理之机，营气亏耗，卫气伐内，故昼夜轮转之气失和，从而出现失眠等症。营气是由水谷精微的精华部分所化生而来，运行于脉中用以濡养机体五脏，充养血脉化生血液。如机体气血衰弱，肌肉枯萎，营气衰少运行不畅，不能濡养五脏，此时卫气则容易内伐五脏六腑，脏腑功能下降，进一步导致营卫化生不足，神失所养故不寐[7]。

1.4 五脏和，气机畅，神志乃安

肝主之疏泄，使气机调畅之，有助调和营卫之功; 肝藏血，能制约肝阳。《辨证录》曾记载:“气郁既久，则肝气不舒，肝气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润于心则不寐。”《血证论·卧寐》曰: “肝病不寐者，肝藏魂……若浮阳于外，魂不入肝，则不寐。”

心者，君主之官，神明居处，遂出焉。心藏神，乃五脏之大主，六腑之统帅，可统摄他脏之魂、魄、志、意四者，故而睡眠实则乃为心神所控。明张介宾认为“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，进一步奠定心在该病诊疗中的地位[4]。

脾为运化之主，其志为思，为后天气血生化保驾护航。《灵枢·营卫生会》曰: “壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。”脾之功能常化，气血充盈，营卫气皆可循其道，阴阳和合，暮寐乃安。《素问·逆调论》记载:“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”

肺主气，司呼吸，有宣发肃降的功能。《千金要方》有云: “五脏者，魂魄宅舍，精神之依托也。魂魄飞扬者，其五脏空虚也，即邪神居之，神灵所使鬼而下之，脉短而微，其脏不足则魂魄不安[7]。魂属于肝，魄属于肺。” 清冯兆张提出肺气亏虚，肺之魄失摄肝魂，致神魂飞扬乃致不寐。

肾主藏精，先天之本。《辨证录》记载: “盖日不能寐者，乃肾不交于心; 夜不能寐者，乃心不交于肾也。今日夜俱不寐，乃心肾两不相交耳。” 《慎斋遗书》记载:“欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降，六味丸丹皮、茯苓，所以宁心也。地黄、山药，所以实肾也，乃交心肾之法也。” 董湘玉认为肝在五行中为木属之，与心肾皆构母子系，肝血亏耗，甚至竭，上失养心，下不济肾水; 肾水涸，反之肝木涵养缺之，心因肾母弃子乃闭摄不纳，致使心肾失济为不寐。此外，还提出“势必心气通于肝，而肾气亦通于肝也”，因此认为肝可为心肾相交之枢纽。

五脏六腑气机升降平衡乃维持正常生命活动的根基，五脏各司其气，任何脏腑功能失调皆导致营卫之气失常而致不寐。心乃君主官，主神明，藏神,对机体睡眠起到主宰调摄之用[8]。若心失藏神之功则不寐。《素问·刺热》有云:“肝热病者，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧”。肝阳上亢易引发胸胁痛满，手足燥热，阳不入阴，不得卧等。故无论任何原因，只要影响脏腑运行失调，使阴分损而阳偏盛，机体在夜间无法安静，则出现睡眠不安或失眠[9]。

2 辨治特色

《灵枢》曰：“人与天地相参也，与日月相应也”，世间万物周期变化、阴阳盛衰此消彼长消长，昼夜晨昏节律有序之变，人与自然互为统一，相互独立。董湘玉教授遵循“三因制宜”原则，除常规治疗方法，同时倡导中药应“睡前顿服”，乃常规早晚的中药改为睡前1h顿服。此法原自宋朝，珍珠母、辰砂还志等丸剂皆重视夜卧时生姜汤汁送服。该法可更好的将药效发挥出来，且又不致白天由于安神药使用过多导致疲乏等症状作用，使诊治作用功专力宏。

3 验案举例

唐某某，女，65岁，2019年6月初诊。主诉：失眠间断发作4余年，加重5天。现病史：患者2014年退休后常出现失眠，程度时轻时重，以入睡困难为主，夜间醒后难以再入眠，时常口服艾司唑仑片1mg辅助睡眠。5天前因家事致使彻夜不眠，伴有心烦，心慌，面部潮红，饮食可，大便可，小便稍多，口干欲饮水，舌黯苔少有裂纹，脉细数。中医诊断：不寐（阴虚火旺）。治法以养阴清热，交通心肾。予药方：酒黄连20g，黄芩9g，杭芍10g，阿胶10g（烊化），鸡子黄2枚。3付，煎取药汁100mL混合，阿胶烊化溶于药汁中，后纳入鸡子黄于汤中，晾温后睡前1次顿服。1剂后心烦有所减轻，入睡仍感困难，后自行口服艾司唑仑1mg入睡，时间约5小时，两剂后，该患者可轻松入睡，夜尿1次，但可很快能睡，维持6小时睡眠，3剂后患者自诉睡眠正常，偶感心烦。二诊原方继续服用7剂，患者诸症改善明显，睡眠良好，嘱咐患者放松心情，保持每日适当运动，后未再复诊。

按：此病案中患者首诊不寐症状较为严重，董老予黄连阿胶汤原方，三付药疗效显著。考量该方精妙，滋阴清热各司，心肾共济，最后药到病除。笔者感悟有四：一是注意方证对应，《金匮要略》曰：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神”。此病案中患者失眠严重，心中烦，口干未觉口苦，面部潮红，舌质红伴裂纹，脉细数，符合该方的症候，即用黄连阿胶汤，效果颇佳。二是鸡子黄妙用必用，该药通于心，为精髓之所。三是选用合适的煎服法，安神药应睡前服。四是注重经方，考量原方用量，取得确切疗效。

4 结 语

董湘玉教授在治疗失眠时强调五脏相安，抓住主要辨证要点，并结合舌脉进行鉴别，辨证此类疾患要点必见弦脉在针对不同情况时结合应用疏、清、平、补、养等法，灵活辨证立法用方，随症加减，疗效显著。