光动力疗法应用于口腔黏膜癌前病变初探及专科护理特色

姜 昱，李怀奇*

（1.南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室，江苏省口腔医院口腔黏膜病科，江苏 南京 210000；2.江苏省口腔医院口腔颌面外科，江苏 南京 210000）

口腔扁平苔藓（OLP）是一种较常见的慢性炎症性疾病，目前其病因仍未明确。OLP临床表现多样，由于此病病因复杂，目前仍然缺乏有效的治疗方法，当前临床治疗的目的在于控制疾病的病情、促进糜烂愈合以及预防复发[1]。药物治疗是治疗OLP的主要方法，但对于很多的临床病例，依然存在治疗上的困境。口腔白斑病（OLK）是发生在口腔黏膜上以上皮增生、过度角化为主的白色损害，同时常常伴有不同程度的上皮异常增生[2]，是口腔内最常见的癌前损害。其准确诊断和合理治疗有利于减少口腔黏膜癌变的发生率，为获得更理想、更有效、更安全的治疗效果，国内外学者一直在探索新的治疗方法。光动力治疗（PDT）又称光照射疗法，是一项结合特殊光敏物质与生物光学技术的微创性治疗方法。其特点是能够选择性地造成病变组织坏死，而不伤及周围的正常组织，因此显示了一定的临床应用价值与前景。目前，光动力治疗作为一项新的治疗口腔黏膜疾病技术，尤其是白斑和扁平苔藓的治疗上初步取得可喜的成果。笔者就近几年省口腔医院相关的临床治疗经验以及护理配合体验做一简要介绍，以期为临床光动力治疗部分口腔黏膜癌前病变及临床护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月～2019年12月在江苏省口腔医院黏膜科、口腔颌面外科就诊的口腔白斑病（OLK）患者12例、扁平苔藓（OLP）患者14例，年龄分布在32～71岁，男性11例，女性15例，平均年龄52.5岁，所有患者均符合以下纳入标准：①口腔黏膜损害，经临床检查和组织病理学检查后，诊断为口腔白斑病或口腔扁平苔藓，伴或不伴有上皮异常增生；②能够理解光动力治疗的目的、可能的风险，做好医患沟通并签署治疗同意书。排除标准：①无局部刺激因素如义齿、残根、残冠等；②无严重的全身器质性疾病，包括未控制的高血压、糖尿病、恶性肿瘤等；③非妊娠期及哺乳期妇女、卟啉症病人；④对卟啉、光敏剂成分及类似药物、局麻药物过敏者以及对光敏感者；⑤凝血功能障碍病人等。

1.2 治疗过程

患者初诊时进行临床检查、采集病史，初步诊断为OLP、OLK后进行活检。确诊后检查并记录初始病损面积，将98%5-氨基酮戊酸（ALA）粉末溶于温敏凝胶，配制成≥20%ALA溶液，将含ALA溶液的无菌脱脂棉置于白斑病损上湿敷，并用塑料薄膜封包避光敷贴1.5～3 h，用635 nm光动力激光仪照射，60～100 J/cm²，照射20分钟/光斑。敷药范围：用药剂量为38 mg/cm²，也就是1支艾拉敷直径为2 cm的圆形面积；注意治疗前、后一周留取照片，评估病损面积变化。注意保证光源照射在患处。PDT治疗3～6次，三次一个疗程，间隔7～14天。

1.3 结果

26例患者均顺利完成治疗，治疗效果可喜，有效率达75%以上，针对扁平苔藓的治疗有效率达80%。副反应出现3例，创区的疼痛不适感2例，1例创区轻微感染，经治疗后副反应消失。所有患者均未出现过敏反应。患者对治疗效果普遍满意，对于护理的密切配合也满意，满意度达95%。

2 护理程序及体会

2.1 治疗前的护理

2.1.1 治疗前的心理护理

口腔白斑病的病因复杂，与烟草、酒、局部刺激、病毒感染和全身因素等多因素有关，因其具有一定的癌变风险，患者常有恐癌的焦虑心理，导致其生活质量明显下降。因此，在正式进行光动力治疗之前，应与患者及其家属进行良好的沟通，做好心理评估，帮助患者及家属认识疾病本身治疗及转归特点，缓解紧张情绪，获得患者与家属的理解、信任与配合，有助于整个治疗过程的顺利进行。护士应协助医生详细说明治疗的目的、步骤和可能的风险，帮助患者理解治疗的优势和局限性。

2.1.2 治疗前准备

光动力治疗前，需要安全核对，做好患者的评估工作，包括局部病变以及全身性疾病、过敏史、家族遗传病史等。同时对口腔专科情况进行评估，包括疾病种类和严重程度、口腔卫生习惯等。光动力治疗时要求避光，可采用避光性强的双层遮光窗帘。术前应提前为医生准备治疗用物，包括无菌隔离薄膜、护目镜、无菌乳胶手套、一次性检查盘、一次性吸唾管、0.1%氯己定含漱液、局部麻醉药物等；常采用的光敏剂为盐酸氨酮戊酸，根据医生要求，严格按照无菌操作原则配好光敏剂，随用随配；光动力治疗仪包括连接电源、光纤。协助患者坐上牙椅，调整至合适体位。护士穿工作服、戴口罩、帽子，洗手。

2.2 治疗中的护理

治疗开始前再次核对患者姓名、性别、拟治疗的病损部位和范围，测量血压和心率。准备0.1%氯己定含漱液供患者含漱5分钟；协助医生对手术区域进行隔湿；然后协助医生将配好的盐酸氨酮戊酸溶液滴于消毒棉片并覆盖于病损表面，持续敷药于患处的时间不少于3小时。光敏剂涂布后等待时间较长，应注意观察患者的基本状况，如生命体征是否平稳，有无局部或全身不适等。及时用吸唾管吸去多余唾液，以免影响病损组织对光敏剂的吸收。敷药后患处避免强光直射，敷药完毕后，请患者用清水漱口，去除口内多余光敏剂，并协助医生对拟治疗区域进行麻醉。引导患者前往专用治疗室，调整治疗体位，协助医生和患者佩戴护目镜。向患者强调佩戴护目镜的重要性。并于诊室内播放轻音乐，转移患者注意力，舒缓紧张情绪。医生调整好治疗参数后，协助医生暴露拟治疗部位开始照射。照射时，光纤应尽量与病损表面垂直并保持稳定的距离，光斑应将此次拟治疗的病损区域完全覆盖。光纤末端与病损表面的距离不宜过远，以免影响激光的照射效果。照射时应配合医生随时调整仪器的位置，以免患者因呼吸或其他动作造成光斑位置移动。治疗期间密切关注患者神态，询问患者是否有疼痛等不适感，若有则提醒医生及时进行相应的处理。

2.3 治疗后的护理

激光照射结束后，向患者发放光动力治疗术后须知，协助医生向患者讲解术后的注意事项，嘱患者保持口腔清洁。若疼痛明显或出现大面积糜烂、溃疡，及时复诊。填写光动力治疗记录，并做好治疗后的健康指导，对于暴露部位（如唇部）的病损，治疗后24小时内应严格防晒，若必须外出，应告知患者使用遮阳伞并佩戴口罩，以免发生光敏反应。24小时后至治疗全部结束前，治疗部位也应尽量避免日晒，避免日晒可减少病损局部色素沉着的产生。若局部黏膜恢复良好，应告知患者根据病情可每1～2周治疗一次，以免间隔时间过长，影响治疗效果。同时日常生活中要注意加强体育锻炼，提高身体免疫力，避免过度疲劳。多吃富含维生素B2或者复合维生素的蔬菜水果，补充足量的维生素。保持口腔清洁，戒除烟酒，生活起居有规律，保证充足的睡眠。饮食清淡，少吃烧烤、油炸食物避免黏膜损伤。

2.4 治疗全程心理护理与疏导

大量研究显示，口腔黏膜病的发生、发展与精神心理因素有密切关系，约有50%的黏膜病患者有精神创伤史或因生活压力导致的心情不畅、情绪焦虑等。临床治疗疾病过程中，一定强调心理护理与疏导，加强良好的沟通非常重要，告诉患者口腔扁平苔癣、口腔白斑等虽反复迁移，但是一种预后相对良好的慢性疾病，鼓励自我身心调节，保持健康的精神心理状态，消除其抑郁焦虑、恐癌心理[3]。

3 讨 论

PDT用于治疗口腔黏膜病变的原理是利用其对于病变组织的细胞毒性和血管毒性作用[4]。口腔白斑（OLK）是国际公认的口腔黏膜潜在恶性疾病，是口腔癌的重要来源。据统计，口腔白斑5年癌变率高达11.46%，并且癌变率随着随访时间延长而升高。现多采用药物、手术、冷冻等方法进行治疗。

口腔扁平苔藓（OLP）是一种常见的口腔黏膜疾病，患病率为0.1%～4%，恶变率为0.4%～2.0%，WHO将其列入癌前状态，近年来越来越多的研究报道PDT应用于OLP的治疗。

近年来，PDT的发展非常迅速，在口腔黏膜病的治疗中也取得了一定的疗效，但目前PDT在口腔领域的应用时间尚短，还处于初步阶段，如光敏剂剂型和光源、光学参数的准确选择、适应症的选择等还需进一步探索[5]。由此而产生的针对性护理依然在探索中，但我院在口腔黏膜病专科舒适化护理的临床实践中得出，医、护、患的连续配合是实现临床舒适化护理的必要条件。我们将每个接受光动力治疗的口腔黏膜病患者建立了个性化电子病案，同时利用微信群、E-媒体等途径加强医护患沟通，做好术后访视以及病情监控。护士不断提高自身素养，临床治疗中做好疾病的健康宣教，注重患者的心理疏导，以疾病为中心的整体护理模式证明是行之有效的，值得临床推广。