颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄45例临床分析

刘志清 吴波娜 许元丰

颈动脉狭窄是缺血性卒中的主要危险因素之一，在服用抗血小板药物及他汀类药物、严格控制血压和血糖、戒烟等基础上，采用颈动脉内膜剥脱（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）能进一步降低缺血性卒中事件的发生［1］。本研究通过回顾性分析采用颈动脉支架置入术治疗颈动脉狭窄的45例患者的临床资料，探讨其临床疗效及安全性，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 以江苏省常州市武进人民医院神经内科2016 年1 月至2019 年5 月收治的行颈动脉支架置入术治疗的颈动脉狭窄患者45 例为研究对象，其中男35 例，女10 例；年龄48-78 岁，中位年龄65.8 岁；有高血压病史患者36 例，糖尿病史15 例，合并房颤2 例。所有患者术前mRS 0-1分，均经颈颅MRA 或CTA 证实存在颈动脉严重狭窄，其中症状性颈动脉狭窄（包括责任侧血管脑梗死和TIA）37 例，无症状性颈动脉狭窄患者8 例。

1.2 治疗方法 所有患者术前服用阿司匹林100 mg、氯吡格雷（波立维）75 mg，每天1 次，至少5 天，完成血常规、肝肾功能及凝血功能检查，手术在局麻下进行，予心电血压监护，改良Seldinger 技术穿刺股动脉，经DSA 明确颈动脉狭窄严重程度，狭窄程度参照NASCET 标准，狭窄程度=（1-颈内动脉最狭窄处宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径）×100%［2］，支架置入指征参照《中国缺血性脑血管病介入诊疗指南2015》，症状性颈动脉狭窄≥50%，无症状性狭窄≥70%［3］。全身肝素化，置入8F 动脉鞘或6F 长鞘至病变侧颈总动脉中上段，将微导丝通过狭窄部位，将5 mm 或6 mm Spider 保护伞（美国EV3）放至颈内动脉狭窄段以远，先使用4 mm 或5 mm 球囊预扩张，选择合适的Protege 直形或锥形支架以及Wallstent 支架覆盖狭窄部位后释放，复查造影，若残余狭窄＜30%，则回收保护伞，结束手术；若残余狭窄＞30%，则予球囊后扩，再回收保护伞。拔鞘后加压包扎，观察穿刺侧足背动脉搏动，穿刺侧下肢制动。术后24 h 予心电血压监测，严格控制血压，一般维持在120/70 mmHg 左右或较基础血压下降20-30 mmHg。继续服用拜阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷（波立维）75 mg，每天1 次，他汀类药物6 个月；后改为拜阿司匹林100 mg 或氯吡格雷75 mg 单一抗血小板药物长期服用。

1.3 随访 患者一般于术后1 月、3 月后复查颈动脉彩超，半年或1 年后行颈颅MRA、CTA 检查，必要时予DSA 检查明确颈动脉有无再狭窄。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件包进行数据处理，正态分布计量资料以（±s）差表示，两组间比较用t 检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

45 例患者均成功植入颈动脉支架，术中及术后出现血压下降、心率变慢14 例，其中使用阿托品5 例，术后予多巴胺升血压并成功停药9 例。术后出现脑梗死3 例，行头颅MRI 检查明确新发脑梗死，2 例病灶较多，考虑微栓子脱落，经治疗后1例患者遗留轻偏瘫，其余2 例恢复良好，未遗留肢体活动障碍。高灌注致脑出血患者1 例，最终患者拒绝去骨瓣减压自动出院死亡。术中血管痉挛2 例，1 例撤出器械后痉挛消失，1 例使用罂粟碱后缓解。1 例患者由于颈动脉迂曲，保护伞无法到达狭窄血管远端，未使用保护伞行颈动脉球囊扩张，患者出现动脉夹层，植入支架后，远端出现血管重度狭窄，术后予抗血小板、抗凝后未有明显症状，半年后复查颈颅MRA 示狭窄好转。随访1 年过程中，有1 例患者出现脑出血，2 例患者出现消化道出血，1 例患者发生脑梗死，随访42 例患者1 年后未见支架后再狭窄。

3 讨 论

3.1 颈动脉狭窄的主要治疗方法 CEA 与CAS是目前治疗颈动脉狭窄的主要方法，国际颈动脉支架研究试验（ICSS）结果表明CEA 仍是适合行手术治疗颈动脉狭窄患者的首选，CAS 可作为一种替代治疗方案［4］。颈动脉内膜切除术与支架置入术对比试验（CREST）结果表明围手术期CAS 组脑卒中发生率较高；CEA 组心梗及颅神经损伤发生率高，终点事件及远期预后两组均无明显差异［5］。CAS 由于一般只需局麻、微创、安全、疗效直观，尤其对心肺功能差的患者也能进行，且术后恢复快，国内行CAS 较CEA 多，近年来行CEA 患者呈上升趋势［6］。本研究中所有患者行CAS，且影像学均达到血运重建要求，高灌注出血发生率2.2%，可能与手术样本量小有关系。出现高灌注出血患者基础血压偏低，收缩压在100 mmHg 左右，术后患者低于80/50 mmHg，在予多巴胺升压过程中，考虑患者血压波动过大，导致脑出血，建议在术后24小时应严格控制血压，一般应控制于120/80 mmHg以下，或较基础血压下降20-30 mmHg，以减少高灌注脑出血的发生。

3.2 CAS 术后并发症预防 常见的包括心率减慢，血压下降，主要原因为术中应用球囊对狭窄部位进行扩张，支架置入后对颈动脉窦压力感受器的刺激均可引起［7］。本研究中该并发症发生率为31.1%，为减少此并发症，术前应常规行心电图检查，必要时予24 h 动态心电图检查，若有窦性心动过缓，应行阿托品试验，必要时予临时起搏器植入；术中应选择合适大小的球囊与支架，同时注意扩张所用的压力，一旦出现，令患者咳嗽以刺激神经，静注阿托品0.5 mg-1 mg，术后使用多巴胺升压24-48 h，大部分患者血压控制正常，少数患者持续血压偏低，多巴胺使用时间较长，但在临床实践过程中发现个别患者对多巴胺形成依赖，建议若患者血压偏低，但无临床症状、无末梢循环差及低血压休克表现，可强行停用多巴胺观察血压变化，一般患者血压会逐渐恢复正常。术中栓子脱落致脑梗死是CAS 另一常见并发症，发生率为5%-10%，使用脑保护装置后下降至2%左右［8，9］。本研究中患者均使用EV3 Spider 保护伞，围手术期脑梗死发生率为6.7%，其中2 例患者在球囊扩张、支架置入后后即出现口齿不清及肢体无力，术中造影大血管未见栓塞，回收保护伞中肉眼未见栓子，另外1 例术后12 h 左右出现一侧肢体无力，以上3 例患者术后均行头颅MRI 检查明确支架置入侧大脑皮层及基底节区多发新近小梗死灶，随访3 月后该3 位患者均未遗留明显神经功能缺损症状。我们认为通过以下措施可减少栓塞并发症：（1）选择较狭窄远端血管直径略大的保护伞，避免增加血管痉挛或损伤血管壁。（2）术前充分抗血小板治疗，术中充分抗凝。（3）尽量避免后扩张，减少支架切割导致的栓子脱落。（4）选择球囊长度应覆盖病变长度，对重度狭窄（＞85%）患者可采用先小球囊预扩，再予4-5 mm 大球囊扩张，扩张的压力可根据球囊的形态决定压力泵值。在球囊扩张过程中，本组有4 例患者出现意识丧失及四肢抽搐，出现于病变血管为优势供血动脉且另一侧颈动脉重度狭窄或闭塞，释放压力及撤出球囊后患者恢复正常，因此我们建议颈动脉球囊可以快速扩张，以减少大脑缺血时间。

综上所述，颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄安全有效，可作为治疗方案之一。由于本研究为单中心资料，样本量较小，需要大样本多中心随机对照研究进一步证实。