急诊脑卒中绿色通道对急性缺血性卒中患者DNT的影响

吴满辉 林小鸿 黄云苑 蒋龙元

脑卒中是我国的首位死亡原因，发病率高，致残率为75%，遗留认知功能障碍者占68%，导致患者的生活质量下降［1-2］。急性缺血性卒中（AIS）占卒中的69.6%-70.8%［3-4］。如果能够实现梗死血管的早期再灌注，可以挽救梗死血管周围濒死的脑组织，减少致残率及致残的严重程度。为了实现早期再灌注，2018 年AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南明确指出：有溶栓指征的急性缺血脑卒中患者到达医院急诊至开始静脉溶栓用药的时间（Door-to-Needle Time，DNT）≤60 min。为了实现这一目标，中山大学孙逸仙纪念医院开通了急诊卒中绿色通道。本研究探讨急诊脑卒中绿色通道对AIS 患者DNT 的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）纳入标准：①患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［5］中急性缺血性脑卒中的诊断标准；②缺血性卒中的发病到静脉溶栓开始的时间均＜4.5 h；③梗死面积小于一侧大脑半球的1/3。（2）排除标准：严重高血压、恶性肿瘤、有治疗禁忌证。中山大学附属孙逸仙纪念医院2019 年1 月至12 月进行紧急静脉阿替普酶溶栓的急性缺血性脑卒中患者19 例，其中男13例，女6 例。根据是否按照急诊脑卒中通绿色通道流程处理分为观察组（n=12）和对照组（n=7），观察组中男8 例，女4 例；平均年龄（58.8±3.7）岁。对照组中男5 例，女2 例；平均年龄（76.6±12.0）岁。两组性别、年龄无统计学差异，资料具有可比性。

1.2 研究方法 （1）对照组：按常规流程处理，患者到达急诊科后先由护士分诊，再通知医生，规定患者DNT≤60 min，并没有对处理过程中的具体环节做出明确的时间限制。（2）观察组：按照急诊脑卒中绿色通道流程处理，除了明确规定患者DNT≤60 min 外，还对处理过程中的关键环节做出明确的时间限制，规定患者来诊后10 min 内完成初步诊断、患者来诊后20 min 内完成头颅CT 扫描、家属签署知情同意书后立即给予紧急静脉溶栓。溶栓方法：阿替普酶（爱通立，德国勃林格殷格翰公司）0.9 mg/kg，最大剂量90 mg。取总剂量的10%于1 min 内静脉注射，剩余的90%经微量泵泵入，持续泵注1 h。

1.3 观察指标 如实记录对照组和观察组医护完成初步诊断时间、完成头颅CT 扫描时间、完成溶栓知情谈话时间和DNT。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件包进行数据处理，定量资料参数符合正态分布以（±s）表示，两组间比较采用t 检验，定性资料以频数及百分比表示，两组间比较采用Fisher 确切概率法分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组观察指标比较 与对照组相比，观察组医护完成初步诊断时间、完成头颅CT 扫描时间、DNT 均明显缩短，但两组间溶栓知情谈话时间无明显的差异。详见表1。

表1 观察组和对照组观察指标比较（±s，min）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别对照组观察组例数（例）7 12完成初步诊断时间12.42±10.69 2.75±1.86*完成头颅CT 扫描时间12.86±7.13 7.17±4.34*完成溶栓知情谈话时间32.71±34.58 29.41±12.70到达急诊至溶栓时间85.86±36.61 59.5±16.07*

3 讨 论

3.1 早期静脉溶栓是治疗早期急性脑梗死的关键 急性脑梗塞发病率高，患者康复后经常会遗留肢体功能障碍或认知功能障碍，影响患者的生活质量。如果急性脑梗塞能到早期治疗，堵塞的血管得以疏通，可以挽救濒死的脑组织，患者脑梗塞导致的症状可以减轻，或甚至缓解。研究发现急性缺血性脑梗塞发生后越早使用阿替普酶静脉溶栓治疗，神经功能恢复得越好。在发病4.5 h内，甚至3 h 内溶栓，患者的致残率或病死率最低，如果在发病6.0 h 后溶栓，溶栓成功率低，无太多意义。因此，静脉溶栓是治疗发病4.5 h 内的急性脑梗塞的关键措施。

3.2 急诊脑卒中绿色通道的建立有利于急性脑梗塞患者的早期静脉溶栓 目前，国内大多数急性脑梗塞患者不能及时就诊，是急性脑梗死不能早期静脉溶栓的主要原因。相当部分患者在发病4.5 h 后才就诊，超过阿替普酶静脉溶栓的时间窗。部分患者在溶栓时间窗内就诊，但由于就诊相对较迟，医护要在患者急性脑梗死发病4.5 h 内开始给予静脉溶栓是极大的挑战。急性脑梗塞患者在开始静脉溶栓前需要完成患者急诊挂号、急诊缴费、脑梗塞的初步诊断、头颅CT 扫描、神经内科与神经外科会诊、静脉溶栓的知情谈话及家属签订知情同意书、阿替普酶的配置和注射等一系列的环节，只要其中任何一个环节稍有延迟，就很容易导致院内延迟，错过静脉溶栓的时间窗。这一过程还涉及医院挂号处、财务科、急诊科、神经内科、神经外科、CT 室、急诊药房等多个部门，需要这些部门的高效协作。为了保证患者在溶栓窗内成功溶栓，2018 年卒中指南明确提出建议患者在到达急诊科后25 min 内完成头颅CT 扫描，DNT≤60 min。为了达到该目标，必须要有高效、顺畅的急诊卒中绿色通道的支撑。急诊卒中绿色通道以先抢救后付费为原则，省去急诊挂号、急诊缴费、排队做头颅CT 或检查等环节，保证患者快速完成头颅CT 扫描等检查及治疗。本研究发现急诊卒中绿色通道组DNT 明显缩短，徐养平等［6］研究还发现，急诊卒中绿色通道明显缓解患者的症状，改善患者的预后。

3.3 对绿色通道的关键环节作出明确的时间限制，更有利于缩短DNT 本研究结果显示，两组对DNT 做出了明确的时间限制，观察组在这个基础上，对完成初步诊断时间、完成头颅CT 扫描时间也作出明确的时间限制。两组间对比，观察组完成初步诊断时间和完成头颅CT 扫描时间明显缩短，从而使得DNT 明显缩短。尽管完成溶栓知情谈话是静脉溶栓准备工作的关键环节，但观察组和对照组均没有对这个指标做出明确的时间限制，两组间完成溶栓知情谈话时间没有明显差异。由此表明，对急诊绿色通道的关键环节作出明确的时间限定，更有利于缩短DNT。

综上所述，急诊卒中绿色通道有助于缩短急性脑卒中患者到达急诊至静脉溶栓时间，是急性脑梗塞患者早期溶栓的重要保证，对急诊绿色通道的具体环节作出明确的时间限定，更有利于缩短患者到达急诊至静脉溶栓时间。