吴文尧教授妙用麻杏二三汤加减治疗喘证之痰热郁肺证

2020-12-20丁玉梅周素芳吴文尧

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2020年3期

关键词：桑白皮吴老宣肺

丁玉梅，周素芳，吴文尧

（贵州中医药大学第一附属医院，贵州贵阳 50002）

吴文尧教授是贵州省中医药大学第一附属医院教授，主任医生，贵州省第四批名老中医，有丰富的临床经验及教学经验，吴老除对肝胆、肠胃病中西医结合辨治有较高的造诣外，对呼吸系统疾病等亦有丰富经验。

1 喘证的渊源及病因病机

喘证多是由感受外邪、饮食不节（洁）、情志失调、久病体虚所致肺气不得宣畅而发喘息，以胸闷气短、呼吸困难，口唇青紫、甚则张口抬肩，喘息鼻张，不能平卧等为主要表现的病症[1]。

喘证一词首见于《内经》，并明确提出其发病时的症状和该病的病因病机。在《灵枢·五阅五使》中明确的描述了喘证的症状。《景岳全书·杂证谟·喘促》一书中也将喘证分为实喘和虚喘。清代叶天士在《临证指南医案·喘》中明确指出实喘病位在肺，而虚喘之病位在肾。

喘证病因大致可分为外感与内伤，外感多由风、寒、暑、湿、燥、火六淫侵袭肺脏，内伤由饮食不节（洁）、情志失调、或劳欲过度、久病体虚等损伤肺脏。病机有虚实之分，实证多由邪实壅滞于肺，肺失宣降所致；而虚证常因久病体虚，肺肾受损，肺失宣肃，肾不纳气而成。

综上，在古代医学中就有喘证之名，并明确归纳出喘证的症状和病因病机，还将喘证分为实喘和虚喘，并提出实喘病位在肺，而虚喘病位在肾。

2 喘证的中医辩证论治

喘证的辩证当以虚实为首，实喘主症为呼吸急促，喘声高调，胸闷气粗，伴有痰鸣声作，脉数有力。虚喘病程较长，病史缠绵，主症为呼吸短促难续，气怯声低，脉象微弱。根据实喘及虚喘之病位，实喘治疗当以治肺为主。而虚喘治在肺肾，以治肾为要。若虚实夹杂，当分清主次。

2.1 实喘

2.1.1 肝气犯肺

多是由于情志不畅，肝气郁结，或郁怒伤肝，木火刑金而致喘。症状：呼吸急促发作与情志相关，咳声阵作，息粗声高，胸闷气逆，常兼有胁肋胀痛，善叹息，失眠等，舌红苔薄白，脉弦。平素性格急躁易怒，或性格抑郁。治法：疏肝理气、止咳平喘。方以五磨饮子加减。

2.1.2 痰浊阻肺

多因平素饮食不节（洁）或劳倦损伤脾胃，脾失健运则痰从中生，母病及子，故发为喘证。症状：胸满闷塞，喉中水鸡声，痰多黏腻色白，易咳出，常兼有胃脘痞闷、呕恶、纳差、口黏不渴等。舌质淡，边有齿痕，苔腻，脉滑。治法：健脾化湿、降逆平喘。主方以二陈汤加减。

2.1.3 风寒袭肺

此证型最常见，常因外感风寒，寒邪闭肺，肺气上逆所致。症状：发作前多有外感病史，突发咳喘，遇冷加重，痰稀色白，常伴恶寒发热、鼻塞流清涕。舌苔薄白，脉浮紧。治法：宣肺止咳、化痰平喘。方药以麻黄汤加减。

2.1.4 痰热郁肺

因痰热蕴结，肺失清肃，发为喘证。症状：喘息气粗，痰黄黏稠，胸中烦闷，身热面赤，咽干咽痛，便秘尿黄。舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰平喘。主方可用清金化痰汤加桑白皮等。

2.2 虚喘

2.2.1 肺气虚

多因久病不愈，正气虚损，肺虚不主气，故见喘促气短，咳痰清稀，平素易外感。舌淡，脉软弱。治法：补肺益气。主方以生脉散加五味子，黄芪、虫草、炙甘草等。平素可服用玉屏风散匡扶正气。

2.2.2 肾气虚

肾为气之根，久病肺虚及肾，肾不纳气，故见喘促。症状：喘证日久，呼则难升，吸则难降，喘声低微，气短而不能续息也，咳甚则小便失禁，或伴耳鸣耳聋、腰膝酸软；舌淡无苔或黑润，脉沉弱。治法：补肾纳气平喘。主方以桂附地黄丸加减。

2.2.3 正虚喘脱

此型为喘证最严重的证型，因久病致肺肾衰竭，气失所主，气不归根，则发喘逆。症状：张口抬肩，不能平卧，动则气息欲绝，心慌动悸，面浮肢肿，烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓。舌淡无华，少苔或无苔，脉浮大无根。治法：益气固脱，镇摄平喘。主方以参附汤加龙骨、蛤蚧、虫草等。

3 吴老妙用麻杏二三汤化裁治疗喘证之痰热郁肺证

麻杏二三汤是我国名老中医焦树德教授治疗哮喘经验方，处方由麻黄、杏仁、二陈汤、三子养亲汤化裁而成。方中白芥子利气豁痰；紫苏子、莱菔子降气化痰；半夏、陈皮燥湿化痰；茯苓健脾利水渗湿；麻黄宣肺平喘；杏仁降气化痰，止咳平喘，与麻黄一宣一降，调理肺气。全方合用共奏宣肺止咳、化痰平喘之功[2-3]。

贵州位于云贵高原，属于亚热带湿润季风气候，加之其居民喜食肥甘、辛辣之品，患病多从痰热而发。从跟师至今，也收集喘证的各证型，初步统计出喘证之痰热郁肺证占比最多，吴老妙用麻杏二三汤健脾燥湿，降气平喘，并加之清热化痰之药物以达清热燥湿、还谈平喘之功，如浙贝母、瓜蒌、胆南星、枳实、黄芩等。若痰黄难咳出，则加用百部、桔梗宣肺祛痰排脓，桑白皮、黄芩清降肺热；若兼咽痛咽肿，则加用蝉蜕、千张纸、冬凌草、马勃疏风清热利咽；若兼大便不畅，则用牛蒡子，既可清利咽喉，又能通畅大便，一药两用；若兼呕恶，则与旋覆代赭汤合用取其降逆化痰、益气和胃之功；若兼有反酸、烧心等症，患者虽未诉情绪症状，但吴老认为发酸烧心均见于肝热，责之于木火刑金，加用龙胆草清肝泻火。若兼形寒、身痛、无汗，此为寒包热之象，可合用麻杏石甘汤以散寒泄热、宣肺平喘。

4 病案举隅

患者丁某，男，68岁，无业，2019年1月20日初诊。患者因6年前受凉后出现咳嗽，于当地医院予抗生素治疗，此后咳嗽反复发作，2年前患者症状加重，甚至张口抬肩，不能平卧。平素喜食辛辣。刻诊：咳喘、胸闷气短、痰黄粘稠、纳眠可、口干不欲饮，大便干结、小便可、舌质红苔黄腻，脉滑数。中医诊断：喘证（痰热郁肺证）。治法：清热化痰、宣肺定喘。处方：麻黄3 g，杏仁9 g，半夏15 g，陈皮10 g，茯苓18 g，苏子10 g，白芥子12 g，莱菔子15 g，紫菀10 g，桔梗12 g，桑白皮15 g，白术20 g，紫菀12 g，瓜蒌壳15 g，牛蒡子12 g，甘草5 g。用法用量：6剂，每日1剂，水煎服。

二诊时患者上症明显减轻，痰量减少，易咳出，大便调，但有咽痒不适，舌质红，苔稍黄腻，脉滑。原方加千张纸6 g、蝉蜕12 g及射干12 g。再进10付，服法同前。

三诊患者病已去大半，偶有咳嗽，痰少，咽痒不适缓解，上方去炙麻绒、茯苓、桔梗、桑白皮、瓜蒌壳、牛蒡子。加威灵仙12 g、黄芪15 g、防风10 g。10剂后患者感病势已去十之八九，遂嘱其避风寒，调情志，适当锻炼增强免疫力。

按：本患者咳嗽先由于外感所致，后因失治及进食辛辣食物，致使火热之邪内蕴，肺热炽盛，加之平素饮食不节，损伤脾胃，致脾失运化，痰湿内生，母病及子，进一步损伤肺脏，致使痰热蕴结于肺。初诊时，吴老重在清热化痰、宣肺定喘的同时，兼有健脾除湿。患者大便干结，加牛蒡子既可清利咽喉，又能通畅大便。复诊时患者诸证好转，大便转调，但患者有咽痒不适，原方加千张纸、蝉蜕及射干清热利咽，此三药为吴老治疗咽痒咽痛的常用方药组合。三诊时患者病去八九分，便减去炙麻绒、茯苓、桔梗、桑白皮、瓜蒌壳、牛蒡子。加威灵仙、黄芪、防风。患者病久，根据叶天士倡导的“久病入络”之说，加用威灵仙祛风止痒、利窍搜痰。患者年老，久病体虚，加黄芪、防风益气固表。