跨理论模型在冠心病护理中的研究进展

刘 峥，黄双丽，张 倩，康 健

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院泌尿外科；3.牡丹江医学院附属红旗医院心内科，黑龙江 牡丹江 157011)

2014年,我国的心血管疾病患者已达2.9亿[1]，约占总人口数的20%，心血管疾病造成的过早死亡，占全国潜在寿命损失的63%[2]，已成为导致我国城乡居民死亡的主要原因。因此我国把心血管疾病列为重点预防的问题[3]。而冠心病(Coronary Heart Disease，CHD)的发病率和死亡率水平都较高，是一种严重危害人们身心健康的心血管疾病。跨理论模型以其简洁明了的框架结构和可控制的阶段性变化已被广泛应用于疾病的预防和健康教育中，尤其近年应用于冠心病患者的健康教育中较多，且证实以跨理论模型为基础的干预和健康教育有助于提高冠心病患者健康知识水平和疾病自我管理能力，促进疾病恢复，从而防止和减少临床事件的发生。因此，本文主要就跨理论模型的理论框架及其在冠心病患者中的应用进展进行综述，旨在为今后冠心病患者的疾病控制与预防提供可借鉴的参考依据。

1 跨理论模型的形成、概念及内涵

1.1 跨理论模型的形成跨理论模型(Transtheoretical Model，TTM)又名阶段性改变(the Stages of Change,SOC)模式，是美国大学教授Prochaska和Diclemente在研究吸烟者戒烟的过程中，观察到他们在戒烟不同的行为阶段会表现出不同的解决方式，于是Prochaska在1982年结合心理治疗案例与行为改变理论，提出跨理论模型[4]。

1.2 跨理论模型的概念及内涵该模式是一个有目的的行为改变模式，结合心理学等领域，形成了一个系统地研究人们健康行为的方法，说明了人们会在什么时候发生行为的改变、怎样改变与哪些因素会影响行为改变等一系列问题。跨理论模型包括变化阶段、变化过程、自我效能和决策平衡四个部分，其中以变化阶段为核心将人的行为改变分为前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段这五个主要阶段[5]。每部分随着研究的深入也一直在修订、完善。自我效能和决策平衡融合于前两个阶段之中，发挥了至关重要的作用，能够促进人们行为的进一步改变，体现个体行为改变的能力与水平。该模型实施过程中，由于研究个体阶段的差异性，采取了不同的方法和策略推动其行为转变，从而建立适合每个阶段的健康行为，达到减少疾病发生的目的，同时研究群体健康行为的干预方法和策略也随之产生[6]。由于跨理论模型是一个动态、持续、可评价的转变过程，它框架结构的具体可行性，在促进人们心理行为改善的同时，也引起了其它学科众多学者的关注，逐渐由心理学、社会学等领域扩展到医学领域，并取得了较好的效果。

2 跨理论模型在国内外的研究概况及发展趋势

2.1 国外的研究概况及发展趋势国外对于跨理论模型的探讨始于80年代，经Prochaska[7]提出并认为跨理论模型可以在12种健康行为中进行推广干预，主要涉及：烟草或可卡因戒除、高脂饮食调控、体重控制、乳腺癌筛查、艾滋病的预防等。之后人们进行了细致而深入的研究，主要集中在改变患者的不良行为方面。如1999年，Ashing-Giwa，K[8]将跨理论模型应用到非洲裔美国妇女乳腺癌筛查中，证明其能够改善妇女的健康，减少乳腺癌的发生率，并且证实跨理论模型在促进乳腺癌患者的恢复方面效果良好，继而人们对于跨理论模型的探讨呈现日益上升的趋势。2002年，Maurischat,C[9]调查了跨理论模型适用于慢性疼痛患者治疗的可能性，为后续的研究奠定了基础。2004年，Burke,JG[10]定性采访了23位受虐待的妇女，证明应用跨理论模型能够帮助她们分阶段采取预防措施，尽快地结束受虐待的经历。因此，国外对跨理论模型的研究以量性研究为主，也有一定的质性研究。到2006年以行为改变为目的的健康教育已成为国外的研究热点[11]，研究范围迅速扩展到糖尿病领域，如2015年，Mohamed Ibrahim,MI[12]通过实验性研究，证实跨理论模型能够加强2型糖尿病患者的自我管理活动，在饮食、运动、服药、锻炼等方面能够控制血糖，使其维持在一个稳定的范围内。

2.2 国内的研究概况及发展趋势国内自1998年程小虎[13]第一次对跨理论模型的基本理论及成果进行介绍及司琦[14]对“阶段变化量表”进行了本土化及标准化的改造后，尹博[15]于2007年对跨理论模型再次做了详细的介绍，并且2008年中南大学张静平博士将美国的Road-waysto Healthy Living Manual干预手册引入我国修订后用于我国戒烟人群及冠心病等研究[5,16]中，取得了良好的效果，为该模型在我国的研究奠定了良好的基础。2011年，国内学者陈小芳[17]将跨理论模型架构的健康教育应用于高血压低盐饮食的干预过程中，证实能使高血压患者摄盐量显著下降，血压控制良好。以上表明我国对于跨理论模型研究逐渐广泛，日趋深入。

因此，跨理论模型作为一种健康行为建立、保持的有效模式，一方面能帮助人们建立并强化良好的行为习惯，如合理的运动、规律饮食、传染病预防等；另一方面能去除人们的不良健康行为，如抽烟、酗酒、暴饮暴食等。在自我管理领域，主要应用到建立临床慢性病的健康生活方式，维持和提高患者对于疾病知识的掌握，减少疾病再次复发。

3 跨理论模型在冠心病患者中的研究进展

3.1 跨理论模型在国外冠心病患者中的研究进展国外学者对跨理论模型在冠心病患者中的应用性研究较晚，直到1998年，Jue[18]才首次将跨理论模型应用在冠状动脉旁路移植术患者的锻炼行为改变中，证实该理论能有效改变短期和长期状况下冠状动脉旁路移植术患者的锻炼行为，能够使患者尽早锻炼并增加次数，进而有利于康复。2009年，Fernandez[19]等学者介绍了与冠心病患者健康有关的生活自我管理的干预，说明以跨理论模型为引导的一个简短结构性干预能够提高冠心病患者的自我管理行为。2014年，Li Z[20]首先探讨了跨理论模型对冠心病患者运动产生的影响，在无意图阶段提供了有关运动的潜在益处和久坐生活方式的风险以及在家锻炼方式的信息；意图阶段增加他们改变能力的动力和信心；准备阶段根据患者的身体检查结果选取他们喜欢的运动模式；行动阶段和维持阶段是防止疾病的复发。因此，跨理论模型在国外冠心病患者中的研究范围涉及健康行为及自我管理等方面，且该理论模型对患者的行为改变等方面的作用得到了证实。目前，美国Prochange Behavior Syestem，INc公司以行为分阶段转变理论模型为框架，编制了Roadways to Healthy Living Manual干预手册，制定了与行为转变阶段相匹配的干预手段，在国外已经广泛应用于改变冠心病等人的不健康行为，并取得良好成果。

3.2 跨理论模型在国内冠心病患者中的研究进展国内学者对于跨理论模型在冠心病患者的应用虽然较国外晚，但研究比较深入。2011年，李小云[16]首次将跨理论模型应用到抑郁的冠心病患者中，通过实验性研究证明基于跨理论模型及动机性访谈的干预能够减少冠心病患者的抑郁程度，提高生活质量及功能水平，使抑郁管理行为的变化阶段向前推进，认知及行为层面都有进一步的提升。从提高冠心病患者的自我效能后，一系列学者基于跨理论模型对冠心病患者的遵医行为、服药行为、不良行为方式等方面进行了实验性研究，均取得了良好的效果。张世兰[21]通过将阶段性改变模式应用于冠心病患者的不良行为改变中，实验组根据对患者行为方式改变的意愿进行评估及干预，无意图期通过理论和实例讲解改变患者的错误认识，帮助患者树立信心；意图期倾听患者的想法，突出改变不良生活方式带来的好处，并提供行为改变的计划；准备期帮助患者制定目标；行动期则不要给患者设定太多目标；维持期患者出院时及每次门诊复诊时给予健康教育处方，告知其改变生活方式的重要性，通过不同阶段的不同方法，从而证实阶段性改变模式能够使患者建立正确的生活方式，提高生活质量水平。

以上表明，跨理论模型在冠心病患者的健康教育及行为改变中具有重要的作用，为冠心病患者的疾病康复提供了理论支撑，也使得冠心病患者的行为改变有据可循。

4 展望

跨理论模型的新颖之处在于它具有多重且连续的转变阶段，注重个体和群体的行为转变，认为个体及群体的准备、意图是行为转变的决定性因素。国外主要将跨理论模型应用于慢性病患者的护理，在冠心病患者中研究较少。而国内现阶段的研究在冠心病患者中应用较多，主要集中在冠心病患者的遵医行为、服药依从性等方面，但存在研究范围狭窄、研究类型匮乏、干预措施单一等问题，质性研究也较少。因此，对于冠心病健康教育的跨理论模型的研究需要采取更开放的态度，更广阔的研究视野，运用更灵活的研究方法，为健康教育发展提供积极有效的途径。同时，对于跨理论模型的应用，还应考虑冠心病患者个体化的差异及不同地区和文化差异对干预措施的影响，使研究结果更加有说服力及可信度。跨理论模型与多种健康教育模型相结合，会成为今后研究问题的关键及新趋势，从而使其走向多元化的方向。