以肾病综合症为首发症状的肺恶性肿瘤1例

杨义春

(阜阳市第五人民医院呼吸与急危重医学科,安徽 阜阳 236000)

肺癌的临床表现多种多样,常表现为咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难,与其它呼吸道及心血管疾病表现相似,缺乏相对特异性,近些年有以肾病综合症为临床表现的报道。本例患者以肾病综合症为首发症状,最终经肺组织病理学确诊为肺腺癌,恶性肿瘤是成人或中老年年肾病综合症患者的常见病因,多数在肿瘤确诊前有肾病的临床表现,而肿瘤的相关症状较为隐匿。现将我院收治的1例以肾病综合症为首发表现的肺腺癌报道如下,并经相关文献复习。

1 临床资料

患者,女,71岁,因“双下肢水肿4 d”于2019年8月4日入院,患者4 d前不明原因下出现双下肢凹陷性水肿,并发现大量的泡沫尿,无肉眼血尿、畏寒发热,无皮疹及关节肿痛,无咳嗽、咳痰、胸闷、心悸、胸痛,未予以特殊重视,因下肢水肿进行性加重,家属遂带患者至我院门诊,血常规未见异常,尿常规：隐血(1+),尿蛋白(3+),尿糖(-),肝功能：总蛋白56.70 g/L,白蛋白28.3 g/L,尿素氮、肌酐、血糖未见异常,考虑为“肾病综合症”收住入住肾内科,既往无冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、糖尿病、肾脏疾病病史,入院后予以相关检查。ESR：84 mm/h,24小时尿蛋白4.5 g,尿量1450 mL,尿乳糜定性(-),凝血功能示D-二聚体：0.30 mg/L,甲状腺功能未见异常,常见输血前常规(肝炎病毒、艾滋病毒等)未见异常,类风湿性因子、抗“O”未见异常,常见消化道肿瘤标志物(糖类抗原CA125、CA153、CA199、AFP、CEA未见异常),常见自身结缔组织抗体(-)；甲状腺彩超未见异常,心脏彩超示轻微舒张功能减退,肝胆胰腺脾脏彩超未见异常,肾脏彩超示右肾小囊肿。诊断为“肾病综合症”,予以行肾脏穿刺,病理示“膜性肾病(II期),予以泼尼松等药物治疗4周,效果较差,并出现胸闷、气喘。予以完善胸部正位片检查,考虑左肺下叶占位,并请结合临床,胸部CT示左下肺占位,不排除肺癌可能,建议行肺穿刺病理学检查。常见肺癌标志物：CEA、NSE、CYFRA21-1、SCC未见异常,肺通气功能示轻度阻塞性功能障碍,全身骨骼ECT显像未见骨骼转移,纤维支气管镜检查主支气管及各及分支气管开口未见明显狭窄及新生物。予以行CT引导性经皮肺穿刺术,患者肺组织病理学及免疫组化证实为肺腺癌,具体免疫组化为：P40(-),P63(-),TTF(+),NapsinA(+),ALK(-),CD56(+),CgA(-),Syn(-),Ki-67(+,约60%)。经全身PET-CT检查考虑左下肺肺癌,余部位未见明显转移。肺组织基因检测EGFR(+),治疗方案为建议手术或免疫及靶向药物治疗,经患者及其家属协商后,予以拒绝手术及免疫治疗,暂要求行靶向药物吉非替尼治疗,上述药物治疗4周,复查肌酐及尿素氮恢复正常范围,24 h尿蛋白为0.80 g,患者下肢水肿明显减轻,胸闷、气喘症状改善,药物治疗8周及12周患者24 h尿蛋白定量持续下降,随访6个月以上,患者上述症状明显好转。现仍在口服药物治疗随访中。

2 讨论

肺癌(恶性肿瘤)是危害人类健康的重大疾病之一,早期缺乏典型的临床表现,故部分患者未能及时诊断,导致预后较差,且易误诊和漏诊。而肾病综合征是以大量的蛋白尿,低蛋白血症、高脂血症、水肿为临床表现的慢性肾损害疾病,部分患者可能发展为肾功能衰竭甚至死亡,也是严重危害人类健康的疾病之一。肿瘤与肾脏损之间的关系长久以来受到医学界的广泛关注。Galloway[1]在1922年较早描述了肾外肿瘤(霍奇金淋巴瘤),与肾病综合症的报告,而Lee等[2]人在1966年首次提出了肾病综合症与恶性肿瘤存在一定的关系。在其研究的101例肾病综合症患者当中,有11例(约11%)与恶性肿瘤相关,此后,恶性肿瘤与肾病综合症的报道越来越多,且已被许多学者证实,恶性肿瘤作为继发性肾病综合症一种常见的病因引起了医务人员的重视。其依据为：(1)部分病例可在肾组织中检测到肿瘤相关抗原[3]；(2)恶性肿瘤与肾病综合症常同时或先后出现[4]。(3)恶性肿瘤治疗后,其患者的肾脏病变症状缓解,肿瘤复发,蛋白尿易出现[5-7]。

关于肿瘤导致肾病综合征的机制,尚缺乏有效的流行病学资料及可以被广泛接受的实验模型。Mazanowska O等[8]人认为可能为肾小球相关抗原和抗体反应或肿瘤引起的免疫功能异常产生的免疫复合物(肿瘤作为抗原来源,促使体内产生特异性抗体)导致肾脏损伤。也有部分学者[9]认为在实体肿瘤肾小球疾病的发病机制可能与肿瘤细胞具有产生生长因子(如成纤维细胞生长因子、转化生长因子)作用有关。但到目前为止,临床研究可能为：(1)肾外肿瘤直接侵犯或转移而累及肾脏。(2)免疫复合物导致肾损害,肿瘤引起免疫功能异常而产生免疫复合物或肾小球内肿瘤相关抗原抗体反应导致肾脏损伤。(3)肿瘤的代谢异常引起的肾脏损害,如低钾血症、低钠血症、高钙血症、高尿酸血症。(4)肿瘤的治疗可引起肾脏的损坏,如：肿瘤的放疗并发肾损伤；肿瘤的化疗引起肿瘤溶解综合症；化疗药物对肾脏损坏。

当前报道,多种肿瘤均可引发肾病综合征,包括实体瘤和血液消化系统肿瘤,如：肺癌、甲状腺癌、多发性骨髓瘤、大肠癌等[10-12],其中以肺癌及消化道肿瘤较为常见[11]。不同来源的恶性肿瘤造成肾脏损害的临床特征和病理类型存在差异,主要为膜性肾病、微小病变肾病较为多见,当然还可表现为局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎等[13-14]。肿瘤相关性肾病的临床表现大都以肾病综合征或蛋白尿为主,而肿瘤的相关临床及影像学早期较为隐匿。部分患者肾病综合征可能是恶性肿瘤的先兆,也可能是本病的主要特征。肾病综合征可与肿瘤同时发生,也可早于或晚于肿瘤发病。肾病综合征与恶性肿瘤之间的因果关系一直在医疗界没有确诊的依据,部分学者认为恶性肿瘤与肾病综合征之间发病的先后可作为二者之间的替代指标[15]。本例患者以肾病综合征收住入院,最终在诊疗过程中逐渐出现恶性肿瘤的影像学改变。

确诊肿瘤相关性肾病需满足一下3个标准：(1)肾组织检查肿瘤抗原和(或)抗体阳性,并排除肝炎性肾病、糖尿病肾病等其它肾小球疾病。(2)手术切除肿瘤或化疗等治疗后肿瘤完全缓解,肾脏的疾病的病理与临床表现均缓解。(3)肿瘤复发后肾脏疾病再次出现或加重[16]。

本例患者在确诊膜性肾脏疾病4周后才开始出现咳嗽、胸闷、气喘等肺部症状,5周后确诊为肺腺癌,提示该病早期肺部症状不明显或无症状,从而导致肺癌疾病的漏诊。肺癌相关性肾病综合症的诊断为：(1)明确为肺恶性肿瘤。(2)明确为肾病综合征。(3)手术切除、放化疗或靶向等治疗诱导肺癌缓解后,肾病的临床表现及病理随之缓解,肺癌复发后肾病症状再次出现或加重。此例患者出现大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿,明确诊断为肾病综合症,且肺组织穿刺病理及免疫组化为肺腺癌,经靶向治疗后肺癌病灶消除,肾病临床表现随之消失,与相关文献报道肺癌伴肾病综合症的诊治大致相同[11]。这也间接提示此病的预后主要取决与肺癌的性质与治疗,而非伴发的肾病综合症。部分患者,经对肺恶性肿瘤治疗后,肾病症状无明显缓解,应注意予以激素、免疫抑制剂及预防感染等对症治疗。

本病例从诊断肾病综合征到确诊肺癌的过程,给我们以下几点启示：(1)以肾病综合征为首发的中老年患者,应该高度警惕恶性肿瘤所导致,在诊疗过程中,对于长期大量吸烟中老年男性患者,建议常规行胸部CT等影像学检查,可尽早发现肺部原发疾病,为患者争取最好的治疗时机。(2)对于肾病综合征患者在诊治过程中应动态监测患者的胸部影像学,避免疾病的误诊及漏诊。(3)针对周围型肺癌的患者,以刺激性咳嗽、咳痰、咯血为首发症状较中央型肺癌少见,起病后不容易被发现,经常以肺癌伴癌综合征为首发症状就诊,若临床医生经验不足,易误诊、延误患者治疗。(4)对于确诊肺癌的患者,治疗及随访过程中,临床医师可能更加注重原发灶及转移灶的治疗后评估,而忽略了肺癌相关性肾损害,因为肾损害出现的时间与肿瘤发现的时间不定,可早于、同时或晚于肿瘤发现[16]。患者往往在出现相关症状后再次就诊,不但影响患者预后及生活,而且增加了患者的经济负担,所以,我们建议肺癌患者门诊随访过程中,将尿常规及肾功能作为定期检查项目,尤其对于已经出现肾功能损害者,及早发现有无肾损害及损害的程度,做到早发现、早治疗,以改善患者的预后。

因此,对于中老年肾病综合症患者,如无代谢异常、血液系统及自身免疫性相关疾病,尽早明确有无合并潜在的肿瘤(尤其是肺癌),并在治疗过程中注意随访。此病的预后主要取决于恶性肿瘤的性质和早期积极治疗,而非伴发的肺外疾病(肾病综合症)。