超声引导下神经阻滞技术在乳腺癌改良根治术的应用进展

李晶, 张丽媛, 张加强 (郑州大学人民医院麻醉科, 河南 郑州 450000)

乳腺癌作为女性最常见的浸润性癌症, 位居女性癌症发病率首位[1]。 目前, 外科手术治疗仍然是国内外乳腺癌综合治疗中的重要手段。 单纯的全身麻醉不能有效地抑制手术引起的应激反应, 相关文献报道[2]吸入麻醉药七氟醚有可能促进乳腺癌细胞MCF-7和MDA-MB-231的增殖和迁移, 另外吗啡和右美托咪定也可促进乳腺癌细胞的生长和转移[3]。 有研究发现, 临床相关浓度的罗哌卡因可以通过下调T细胞因子4(TCF- 4)和β-链蛋白表达水平来抑制人乳腺癌MCF-7细胞增殖[4]。 当神经阻滞技术与全身麻醉相结合时, 所需的全身麻醉药剂量会大大减少, 而罗哌卡因作为我们最常用的局麻药, 可以通过神经阻滞技术激发其潜在降低乳腺癌复发率的优势。 因此, 局麻药在乳腺癌围术期的应用中具有不可忽略的优势。

乳腺癌改良根治术会依照乳房的大小、 形态和肿瘤所在部位, 选择采用横月牙形或纵梭状切口, 这种切口通常上至患侧腋窝, 下至患侧胸骨旁, 即切口跨越患侧乳房的外上象限至内下象限。 经典的胸段硬膜外阻滞(TEB)局麻药直接作用于硬膜外间隙的胸神经。 已知乳房的神经主要来自第2-6肋间神经的外侧皮支与前皮支[5]。 胸神经出椎间孔后分出肋间神经或肋下神经, 胸椎旁神经阻滞(TPVB)是将局麻药注射在胸神经出椎间孔的部位, 阻滞脊髓背根神经节。 前锯肌平面阻滞(SAPB)作用于肋间神经外侧皮支。 一般情况下, 外侧皮支从腋前线附近穿出深筋膜, 而前皮支则从胸骨旁线附近穿出深筋膜, 二者都向锁骨中线延伸, 并在锁骨中线汇合, 但也有部分肋间神经的外侧皮支或前皮支超过锁骨中线而支配更大范围。 此外, 胸外侧神经发自臂丛外侧束, 走形于胸大肌深面, 支配胸大肌。 胸内侧神经发自臂丛内侧束, 走形于胸小肌深面并支配胸小肌。 同样起自颈神经的胸长神经进入腋窝, 分布于乳房外侧。 胸神经阻滞(Pecs)技术作用于胸内、 外侧神经, 肋间神经外侧皮支、 前皮支及胸长神经, 肋间臂神经。 而胸横肌平面阻滞(TTP)可有效地阻滞T2-6肋间神经前支。 乳房多重神经的支配对我们神经阻滞技术的选择提出了巨大的挑战。

1 超声引导下TEB

1999年Yeh等将TEB运用于乳腺癌改良根治术的镇痛以及术后康复, 在镇静麻醉的基础上, 为患者实施T5-6或T6-7水平的硬膜外阻滞, 麻醉效果维持在C5-T6平面, 比全麻更能减少并发症发生率且提高患者的满意度。 全麻复合硬膜外麻醉可保护乳腺癌改良根治术患者的围术期免疫功能, 且术后1年内对循环肿瘤细胞具有抑制作用, 但对患者术后2年预后无明显影响[6]。 刘建英等[7]通过检测乳腺癌根治术患者麻醉前后的血清皮质醇、 T淋巴细胞亚群以及IL-8浓度, 结果提示TEB联合全麻效果明确, 可以较好地改善应激后的血流动力学反应, 降低免疫抑制, 操作安全且效果显著。 另外, 超声引导下的硬膜外麻醉相比较常规硬膜外麻醉, 一次成功率更高, 且带来的并发症更少, 穿刺所用时间更短。 与全凭静脉麻醉相比, 硬膜外阻滞复合静脉全麻可有效降低乳腺癌根治术患者术后2 d的应激激素水平, 控制炎症反应, 减轻免疫抑制, 有助于术后免疫功能恢复[8]。 同时, 我们发现, 胸段硬膜外麻醉固然拥有完美的阻滞效果, 但由于低血压、 心动过缓、 恶心呕吐等不良反应发生率较高[9], 目前在乳腺癌改良根治术中并不常用, 若辅助基础麻醉后可使不适宜全麻的患者平稳渡过围术期。 这些因素促使我们进一步探索更安全有效的麻醉技术。

2 超声引导下TPVB

1905年, Sellheim首次提出椎旁阻滞, 这项技术有效降低了椎管内麻醉所带来的心血管及呼吸抑制等不良反应发生率。 超声引导下的TPVB更是极大提高了穿刺成功率。 胸椎旁间隙包含有肋间神经、 交通支及交感干, 超声引导下T1-5的TPVB可有效地阻断伤害性刺激向中枢神经系统传导, 满足乳腺癌手术的要求[10]。 TPVB有靶向横突下法和靶向横突间法, 平面内的靶向横突下法可清晰追踪穿刺针, 但在肩胛区的操作空间狭小, 不易施展。 而靶向横突间法较易操作, 且不受肩胛区限制, 但因穿刺针不易定位, 因而可以在生理盐水的帮助下定位[10]。 张留福等[11]收集比较TPVB和全身麻醉(GA)在乳腺手术麻醉效果的随机对照试验(RCT), 进行Meta分析, 结果显示, TPVB组补救镇痛率及恶心呕吐发生率明显低于GA组, 但术后疼痛评分却明显高于GA组。 究其原因, 可能是由于纳入的研究数量较少, 且Meta分析尚存在较大的异质性。 超声引导下TPVB可显著改善患者术后康复质量, 并有效降低乳腺癌患者1年内的术后慢性疼痛综合征和神经病理性疼痛的发生率[12]。 TPVB作为辅助镇痛技术, 在预防术后慢性疼痛发生的同时还可保护乳腺癌患者术后细胞免疫功能[13], 降低炎性反应[14], 有利于患者术后康复和转归[15], 减缓肿瘤细胞的生长并减少其复发转移, 提高患者的无复发及无转移生存率。 TPVB由于阻滞到同侧躯体的交感神经, 依然会带来低血压的风险, 且目标穿刺部位靠近胸膜, 有刺破胸膜形成气胸的可能[16]。

3 超声引导下Pecs Ⅱ

2012年Blanco等[17]首次提出改良的Pecs, 即PecsⅡ。 PecsⅡ阻滞部位有2处, 第1处为胸大肌与胸小肌之间, 第2处为胸小肌与前锯肌之间。 结果认为该技术可阻滞胸内、 外侧神经, 肋间神经外侧皮支、 前皮支及胸长神经, 肋间臂神经。 因此, 腋窝部位的阻滞效果较好, 适用于腋窝淋巴结清扫、 前哨淋巴结活检、 乳腺癌根治术等。 PecsⅡ阻滞的超声探头放置方式目前有2种。 Blanco等[17]采用与超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞时相似的操作手法, 探头放置于矢状位。 而Pérez等[18]是将探头置于锁骨外1/3处, 横向于身体轴线, 由内向外进针, 此方法可以降低刺破血管、 胸膜的风险, 并且进针不再受骨性结构的限制, 重要的是, 此方法更易识别穿刺部位的结构。 已有研究[19]发现全麻复合PecsⅡ技术用于乳腺癌改良根治术, 可显著降低围术期疼痛评分。 国外学者[20-22]研究表明, 对于乳腺癌根治术患者, PecsⅡ的镇痛作用时间, 相比较TPVB明显延长, 镇痛药用量减少, 术后疼痛评分更低。 其中Kulhari等[20]研究2种神经阻滞的麻醉药物分别向头端及尾端扩散, 最终PecsⅡ的感觉阻滞范围为T2-5, TPVB的感觉阻滞范围为T3-6, 分析可能与研究实施2种神经阻滞时患者的体位有关(PecsⅡ为仰卧位, TPVB为坐位)。 2019年Ueshima等[23]指出, 胸内、 外侧神经均为运动神经, 因此, 第1处阻滞部位并无镇痛作用。 此观点尚需更多临床研究进一步证实。 Chung等[24]成功使用PecsⅡ阻滞作为主要的麻醉技术, 在监测下的麻醉管理下顺利实施乳腺癌手术, 且围术期未出现相关并发症。 但结果显示, 患者在麻醉恢复室中的疼痛评分稍高, 考虑PecsⅡ并未完全覆盖手术切口的神经支配, 单独的PecsⅡ辅以基础麻醉, 镇痛效果不够完善, 并不能完全满足乳腺癌手术的需求。

4 超声引导下SAPB

2013年Blanco等[25]进一步提出了SAPB。 穿刺部位选择在腋中线第五肋间, 将局麻药注射在前锯肌表面[26], 感觉阻滞范围为T2-7, 个别患者能达到T9, 可较好地阻滞肋间神经外侧皮支, 为乳腺手术提供前外侧胸壁的阻滞。 全身麻醉复合SAPB与单纯全身麻醉相比, 可有效减轻全麻下行乳腺癌改良根治术患者的免疫抑制, 降低MMP-2、 MMP-9的水平, 进而减少乳腺癌转移、 复发的可能性[27]。 有研究表明[28]对于乳腺癌改良根治术患者的辅助镇痛, TPVB和SAPB的镇痛效果在术后6 h内基本无差异, 但在术后12～72 h, TPVB的作用要显著优于SAPB, 考虑可能为SAPB主要通过阻滞肋间神经外侧支来达到镇痛效果, 这导致其胸壁内侧及腋窝区域的镇痛并不完善。 2015年Pérez等[29]重新定义了SAPB, 将局麻药注射进腋中线水平的前锯肌与肋间外肌之间, 称之为前锯肌肋间肌平面阻滞, 阻滞肋间臂神经及肋间神经外侧支, 且此处狭窄不易扩张, 更有利于局麻药发挥阻滞作用。 超声引导下SAPB简单易行, 可使药物准确注入接近手术切口的目标区域。 但其适用性尚存争议, 仍待进一步探索。

5 超声引导下竖脊肌平面阻滞(ESPB)

2016年, Forero等[30]首次提出ESPB, 认为该技术可有效缓解胸背部神经病理性疼痛。 纵向正中矢状位扫描第4胸椎棘突, 探头外移约2 cm至第5胸椎横突, 辨认斜方肌、 菱形肌和第5胸椎横突, 采用平面外进针, 在第5胸椎横突骨质表面注入局麻药。 麻醉药可通过椎旁间隙作用于胸神经背侧支[31]。 Moustafa等[32]研究表明与TPVB相比, ESPB对于初级麻醉医生来说操作时横突肌肉间隙图像易于识别, 穿刺成功率高, 且2组术后补救镇痛率无明显差异, ESPB可能成为椎旁阻滞的一种简单安全的替代方法。 诸多RCT试验表明, ESPB可降低乳腺癌改良根治术患者术后疼痛评分[33-34], 减轻患者围术期应激和疼痛反应[34], 有利于术后康复, 提高患者满意度。 但Altlparmak等[35]通过一项前瞻性随机研究表明, 行ESPB的患者, 术后NRS评分与行Pecs Ⅱ的患者相比较高, 且术后阿片类药物消耗量更多。 Gad等[36]试验结果与之类似, 且ESPB组术后皮质醇等应激激素水平明显高于Pecs Ⅱ组。 ESPB具有操作安全便捷、 穿刺成功率高、 副作用少等优点, 但考虑ESPB作用范围主要在乳腺外侧及背部, ESPB在乳腺癌改良根治术中的应用尚存争议。

6 超声引导下TTP

Ueshima等[37]2015年报道了TTP, 具体操作为经胸骨旁第3、 4肋间将局麻药物注入肋间内肌与胸横肌之间的间隙。 认为此技术可有效地阻滞T2-6肋间神经前支, 为乳腺前内侧区域提供良好的镇痛。 Ueshima等[38]2016年通过为健康的志愿者行TTP(左侧穿刺部位选择第4、 5肋间, 右侧穿刺部位选择第3、 4肋间, 同时进行双侧局麻药传播范围及感觉阻滞平面的测试), 结果显示, 双侧都可以达到T2-6水平的阻滞效果, 但超声下左侧第4、 5肋间局麻药的扩散范围更大。 Murata等[39]认为可以通过局麻药向肋软骨下方扩散、 注药部位胸膜下压等征象来确认TTP的准确性。 并且由于胸廓内动、 静脉位于胸横肌表面, 所以超声探头冠状位放置时, 由外向内进针可以更好的避开血管, 相比由内向外来说更安全。 从解剖来看, TTP由于其作用部位局限于乳腺内侧, 而对乳腺外侧部及腋窝几乎无阻滞镇痛作用, 故在改良根治术中常与上述外周神经阻滞结合使用, 为乳腺改良根治术提供完善的阻滞效果。 最近研究[40]表明, 全麻联合胸横肌平面-胸部神经阻滞相比较单纯全麻与全麻复合胸部神经阻滞来说, 可以降低围术期阿片类用药量。 TTP作用于肋间神经前支, 胸部神经阻滞作用于肋间神经外侧皮支, 二者联合可以覆盖更大的手术切口, 镇痛效果更完善。 但目前TTP尚缺少足够的临床试验来证明其有效性。

7 结语

超声引导下神经阻滞技术是临床麻醉管理中的重要一环, 合理的选择及结合方式有益于麻醉医生为患者创建更安全、 舒适的麻醉与镇痛的临床操作系统。 超声引导下TEB效果明确, 但因交感阻滞作用, 目前临床并不常用, 而TPVB在满足乳腺癌改良根治术要求的同时, 交感阻滞作用更小。 ESPB, 安全易操作, 但镇痛范围及效果尚存争议。 超声下Pecs Ⅱ和胸横肌平面等外周神经阻滞技术作为目前的热点, 在临床上具有广阔的应用前景。 相信随着研究的推进及临床的普及, 会为危重症患者的麻醉提供更多可能。