血栓弹力图在围术期的应用进展

王升, 余智馗, 李丽君, 王学军 (青海大学医学院, 青海红十字医院麻醉科, 青海 西宁 80000)

随着麻醉学、 外科学的的蓬勃发展, 越来越多的疾病可以通过外科手术方法治愈。 随之而来的是危重手术的增多, 这部分手术存在手术创伤大、 术中出血多、 术中血流动力学波动大等特征。 良好的围术期凝血功能监测可以为手术创造良好条件, 促进患者恢复。 而对患者凝血状态的准确评估, 对异常凝血状态的及时纠正, 能最大程度地为这类手术保驾护航, 也是实现精准医疗的必要路径。 血栓弹力图(thromboelastogram, TEG)作为一项对凝血功能的检测手段, 其在临床和科研中的应用已走向成熟。 由于传统凝血检测指标的局限性以及较差的临床相关性, TEG检测指标的动态连续性使其在临床的应用越来越广。

1 TEG基本原理和主要参数

TEG是一项对全血整体凝血功能的准确检测。 它能够动态监测凝血全貌, 模拟从血凝块形成开始到纤溶的整个凝血过程。 1948年Hartert教授首先介绍了这种新技术[1], 而后用于临床对凝血功能的研究。 经过半个多世纪的发展, 目前TEG技术已广泛应用于临床各学科, 监测凝血功能异常并指导治疗。 其主要检测技术包括普通检测、 肝素酶对比检测和血小板图检测。 普通检测应用最为广泛, 主要试剂为高岭土, 通过激活凝血过程从而评估凝血全貌, 判断凝血状态。 主要缺点是耗时较长, 所有指标全部检测完需要1 h左右, 极大限制了普通TEG检测在围术期的应用。 快速TEG是在普通TEG检查的基础上, 加入组织因子加速凝血途径的启动, 检查时间可缩短一半, 而激活全血凝固时间(ACT)、 反应时间(R)、 血凝块形成时间(K)、 α角和最大振幅(MA)值数分钟内即有结果。 特别是R和K值, 1～2 min即能出结果, 能即刻反映患者凝血因子和血小板的功能状态, 从而及时纠正凝血功能异常。

TEG主要参数包括: R、 K、 α角、 MA、 凝血指数(CI)、 血块溶解速率(LY30)。

R指从检测开始到血凝块开始形成的时间, Hartert教授将其定义为曲线开口达到2 mm的时间。 反映了形成凝血酶的能力, 取决于凝血因子的浓度和功能。 K指从血凝块开始形成到血凝块达到一定强度的时间, 定义此时曲线开口达到20 mm。 反映了最初的纤维蛋白沉积和交联的速度, 取决于纤维蛋白原的活性和浓度。 α角指和K密切相关的从血凝块开始形成点到血凝块形成达到最大速率点连线和横坐标成的角, 是纤维蛋白沉积、 交联和凝血酶生成的最大速度, 主要取决于纤维蛋白原的浓度。

MA指曲线开口达到最大时的振幅。 代表了血凝块的最大机械强度, 主要与血小板浓度、 血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa交联、 纤维蛋白交联以及血块收缩有关。 CI是一个计算后的值, CI=-0.2454R+0.0184K+0.1655MA-0.0241α-5.0220, 用来反映整体的凝血状况。 LY30是指达到最大振幅后30 min振幅减少的百分率, 主要和血样中是否存在纤溶酶原及其活性有关。

除了上述指标, 许多研究还引用了一些计算性的指标如速度导出参数(K-MRTGG和FF-MRTGG), 其优点是获得结果的时间更短, 有助于医生诊断凝血障碍并提供适当的止血支持[2]。 关于这些指标的正常值目前国内还没有大数据支持, 各种TEG分析仪上所标定的正常值范围也是基于国外患者的大数据分析。 而且这些数值主要是针对成人患者。 Schott等[3]通过采集经阴道顺产和剖宫产分娩后10 min内胎盘脐静脉血行TEG检测分析不同分娩方式对足月儿TEG参数的影响, 并提供健康足月儿的标准化数据。 结果发现足月儿经阴道分娩和剖宫产时的TEG测量结果没有差异, 分娩对新生儿TEG水平没有影响。

2 TEG临床应用

2.1 指导抗凝药物使用

外伤、 患者本身的病理生理改变以及使用相关抑制凝血功能的药物都会造成凝血功能的改变。 评估患者住院期间的凝血状态可以更好地了解从而干预, 减少住院期间不良事件的发生率。 Zhao等[4]一项针对行冠脉介入治疗后使用TEG监测抗血小板药物使用的回顾性分析发现, TEG监测能够指导抗血小板药物的应用, 从而有效降低缺血事件的发生率。

尽管大量研究表明TEG检测在相关领域内作用明显, 但仍有一些研究发现其作用并不大。 Abu Assab等[5]研究发现, TEG参数对预测急诊可疑静脉血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)并无价值, 反而是这些患者的体征和(或)症状在预测VTE中更有意义。 Ali等[6]一项对创伤前使用过抗凝药物的患者行TEG检测的回顾性研究发现, TEG在评估损伤前抗凝药物的存在方面临床应用有限。 Louis等[7]一项前瞻性随机对照试验发现运用TEG指导的依诺肝素的使用剂量并不能降低深静脉血栓形成的发生率。

2.2 围术期应用

随着麻醉学、 外科学的发展, 手术适应证逐渐放宽, 手术已成为许多疾病的治疗手段。 手术数量、 老年患者的增加、 伴随疾病的增多、 心脑血管疾病发病率增加、 术前使用抗凝药物、 医生对血栓性疾病认知的提高以及急性创伤、 器官移植等的增加使得围术期患者的凝血情况更加复杂。 因此, 围术期凝血监测对于评估出血风险、 诊断与出血相关的疾病以及指导外科手术的止血治疗至关重要[8]。 TEG因其独特的价值被多个国际指南在凝血监测、 血制品管理、 个体化抗血小板等多个领域内强烈推荐[9-11]。

TEG在围术期的作用主要是纠正凝血功能障碍, 联合其他实验室检查指导血液制品的输注[12]及相关药物的使用。 但手术类型、 麻醉方案、 大量失血、 输血、 体温过低和人工胶体的使用等许多因素都会影响围术期的凝血功能[13-15]。 手术过程中的大量输血本身可能导致血液稀释、 体温过低、 组织损伤, 并增加发生输血反应的风险, 如溶血[12]。

2.2.1 在体外循环(CPB)中的应用 心脏手术时CPB期间由于大量肝素的使用, 患者凝血功能发生显著改变, 因此, 术中的凝血功能监测有着极为重要的指导意义。 目前CPB时主要通过测定ACT值来计算血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的剂量。 传统凝血功能监测及普通的TEG监测对血液样本有着严格的要求, 此时, 肝素化的血液并不适合检测。 TEG中的肝素酶对比实验可以很好地解决这一问题。 通过使用普通杯和肝素酶杯同时检测血液样本, 然后比较2个检测结果中的R值即可判断肝素化效果、 鱼精蛋白中和肝素的效果以及是否有肝素抵抗, 从而指导抗凝剂肝素及拮抗剂鱼精蛋白的用量。 术后出血是CPB下行心脏手术后患者常见的并发症, 其原因多为血小板数量下降、 血小板功能障碍、 凝血因子消耗以及纤溶亢进[12]。 当然也有外科操作方面的原因。 Wikkelso等[16]研究表明TEG监测可以明确出血原因, 减少血液制品的输注, 改善患者术后出血的发病率。 从而降低术后出血与血栓发生的危险。 但该试验的结果手术范围局限于CPB的择期心脏手术, 证据水平仍然很低。

2.2.2 在产科手术中的应用 随着我国二胎政策的开放, 高龄产妇、 瘢痕子宫增多, 剖宫产率也有上升趋势。 妊娠期间特别是妊娠末期, 产妇的凝血功能发生明显改变, 呈稀释性高凝状态。 妊娠期间随产检的定期TEG监测能提供妊娠各个时期较为准确的凝血、 纤溶功能状态, 在后续指导分娩方式的选择、 产科出血的治疗及产后血栓形成的预防等方面发挥重要作用。 产科大出血常发生于术前合并瘢痕子宫、 前置胎盘、 胎盘植入、 胎盘早剥、 先兆子痫等疾病的产妇, 因隐性子宫出血、 出血混合羊水或其他液体及妊娠末期血容量增加等因素, 难以准确估计出血量, 已成为产妇死亡的重要原因之一。 Rigouzzo等[2]一项回顾性队列分析表明在产后大出血期间, TEG监测能快速、 可靠地检测出纤维蛋白原的降低及血小板的减少。 从而在产后大出血期间有助于医生诊断凝血障碍并提供适当的止血支持。

2.2.3 在肝移植手术中的应用 肝脏是体内绝大多数的凝血因子合成、 灭活的主要场所, 在维持机体凝血、 抗凝和纤溶系统的动态平衡中起着至关重要的作用。 肝脏手术特别是肝移植手术中, 由于手术对肝脏功能的影响, 以及术前肝脏本身存在的凝血异常、 相对血容量不足、 贫血等, 导致患者的这三大系统极易失衡。 肝移植手术中往往需要大量输注各种血液成分。 TEG 结合传统凝血功能检测可根据肝移植手术不同阶段的特点, 持续动态监测凝血状态, 指导血液制品应用, 保障围术期患者的生命安全, 降低术中不良事件的发生率, 降低与输血相关的成本[17]。 Wang等[18]认为在某些涉及活体肝移植的病例中完全可以避免使用TEG, 术中应用胶体和晶体纠正血流动力学改变比纠正凝血功能异常更重要。

2.2.4 在骨科手术中的应用 骨科手术特别是股骨骨折、 骨盆骨折、 脊柱侧弯矫形及髋关节置换术, 由于无法使用止血带, 术中出血一般较多, 凝血及相关抗凝成分的丢失会引起凝血功能异常; 尺桡骨、 胫腓骨开放性骨折及膝关节置换术虽然术中使用止血带出血较少, 但缺血再灌注损伤也会导致凝血功能的改变。 而骨科手术后由于制动, 患者常处于高凝状态。 VTE, 如肺栓塞和下肢深静脉血栓是骨科大手术后的严重并发症, 也是患者围术期死亡的主要原因之一。 因此, 围术期凝血功能的监测十分重要。 由于传统凝血功能检查, 包括D-二聚体检查, 敏感性和特异性较差, TEG的动态监测能很好地指导骨科手术围术期的输血以及抗凝药物的使用。

相关研究[19]认为术后患者处于高凝状态, 且围术期应激反应在术后高凝状态中起重要作用, 术中应激激素的释放导致了血液凝固性的增加。 而高凝状态又会促进血栓形成和血栓栓塞并发症。 以前的研究[20]证明, TEG分析比传统凝血试验对确定术后的高凝状态更敏感。 但由于手术操作及术后恢复的复杂程度, TEG监测无法预测术后出血的发生。

3 结语

目前TEG在围术期的应用主要集中在脊柱外科手术、 骨关节手术、 心脏手术、 肝脏移植手术、 剖宫产手术等较大手术中[8, 21-22]。 麻醉医生作为围术期患者机体内环境的管理者, 通过使用TEG及时掌握机体的凝血状态和出血量, 是制订最佳输血策略、 确保患者术中安全的前提。 以麻醉医生为主导的围术期TEG监测的运用必会为手术患者带来更多益处。