上颌埋伏中切牙治疗方法的研究进展

陈 威， 张 薇， 陈志方

（1.安徽医科大学合肥口腔临床学院；2.合肥市口腔医院，安徽 合肥230001）

上颌切牙和尖牙通常被称为“社交六齿”，上颌埋伏中切牙会对患者外貌、发音功能及心理健康产生影响。对于有些埋伏的上颌中切牙，如不及时处理会导致邻牙牙根吸收及含牙囊肿的形成[1-2]，甚至影响患者颌面部发育。口腔医生需要全面了解上颌埋伏中切牙的特点，才能快速、准确地作出诊断。

1 概述

国内外学者对口腔正畸患者上颌埋伏中切牙患病率的研究较多。国外相关研究结果显示，其患病率为0.03%~1.96%，而国内多篇研究的结果为1.50%~4.22%[3-5]，两者差异较大。

上颌埋伏中切牙的病因分为遗传因素和后天因素2大类。遗传因素包括多生牙、唇腭裂、牙量大于骨量、颅骨发育不良、多发性迟萌和牙龈纤维瘤；后天因素包括外伤、乳牙早失导致的萌出间隙不足、乳牙滞留、颌骨囊肿、内分泌异常及骨骼疾病等。

上颌埋伏中切牙的临床表现为一侧或两侧上颌中切牙未萌出，两侧较为少见。相关研究表明，上颌一侧中切牙距对侧中切牙萌出的时间间隔约为4个月；因此，当一侧中切牙萌出6个月后，对侧仍未萌出时则需要行进一步检查[4]。临床检查只能作为参考，并不能作为确诊依据，还需进行影像学检查排除上颌中切牙先天缺失后才能确诊。

影像学检查包括根尖片、全景片和锥形束CT（CBCT）。根尖片和全景片是二维影像，其无法清晰地显示埋伏牙的冠根形态、生长方向及其与邻牙牙根的位置关系,而CBCT三维重建影像则可以精准地判断出埋伏牙的唇腭向具体位置、牙根形态及其与邻牙的位置关系[6]。这对治疗方法的选择至关重要，同时也能较为精准地比较埋伏牙治疗前后的情况，有助于评价疗效[7]。

2 治疗方法

2.1 外科拔除

拔除术不是最佳选择，但其他治疗方法都不适用时可考虑应用此法。对于埋伏位置较高、较深，牙根十分弯曲的患牙，临床医生也可应用拔除术。埋伏牙拔除后会导致前牙早失，缺牙区牙槽骨萎缩。如何保持缺牙间隙及缺牙区牙槽骨骨量才是此治疗方法的难点。

2.2 自体牙移植

自体牙移植对于正畸牵引助萌难度较大的病例可获得较好的治疗效果[8-9]，但需要严格掌握其适应证。自体牙移植的最佳时期是牙根发育至2/3~3/4时，这一时期发生移植后牙根吸收的风险较小[10]。其原因是年龄较小患者的根尖孔尚未闭合，移植后血运重建的概率会增加；年龄较小患者的骨质较为疏松，拔牙时其牙周膜可以较大程度地被保存，有利于术后埋伏牙牙周膜的重建。除此之外，还需保证受植区有足够的空间以容纳受植牙。自体牙移植前应拔除滞留的乳牙或多生牙，若空间不足，还需通过正畸治疗来获取足够的空间。自体牙移植的缺点是移植后牙根吸收。

2.3 外科手术助萌法联合正畸治疗

临床上最为常见的治疗方式是外科手术助萌法联合正畸治疗。该方法可以使患牙在恢复到正常萌出位置的同时保护牙髓活力，最大限度保存上颌骨以便恢复患儿颜面部美观及发音功能，但该方法的缺点为操作相对复杂，且治疗疗程较长。

2.3.1 外科手术方式 手术方式分为开放式助萌术和闭合式助萌术，2种助萌术各有利弊。开放式助萌术的优点:①正畸牵引创造了良好的粘接环境；②避免了二次手术；③没有黏膜的阻力牵引，埋伏牙移动速度较快，正畸牵引时间短；④阻生牙暴露于口腔内，便于医生调整牵引的方向及牵引力的大小。开放式助萌术的缺点：有文献表明，与闭合式助萌术相比，行开放式助萌术的患者，术后易出现患牙唇侧牙槽嵴高度不足和附着丧失等问题[11]。闭合式助萌术的优点：助萌后，患者牙周组织状况良好，有较好的美学效果。闭合式助萌术的缺点：①托槽粘接困难；②如牵引装置脱落可能需要进行二次手术,有文献报道采用闭合式助萌术的二次手术率达到31%[12]；③治疗时间较长。对于埋伏位置较深的患牙，为减少创伤和减少去除周围骨质的量，临床上一般选用闭合式助萌术。

2.3.2 正畸牵引方式 根据所用矫治器的不同，正畸牵引的方式分为固定式矫治和活动式矫治。其中固定式矫治又可根据所选支抗位置不同分为主弓丝牵引、颌间牵引及改良Nance托牵引。主弓丝牵引是以上颌牙列为支抗，将埋伏牙的牵引装置通过弹力圈、弹力链及拉簧等连接至主弓丝上进行牵引[13-14]。这种方法的不足之处在于牵引力的方向难以控制，同时邻牙受反向力的作用会造成其牙周组织损伤，牵引力控制不当甚至会造成牙根吸收。颌间牵引是将下颌牙列或下颌骨作为支抗。以下颌牙列为支抗的颌间牵引是通过应用下颌牙列主弓丝来牵引埋伏牙；以下颌骨为支抗的颌间牵引是在2个中切牙牙根间植入微种植体以牵引埋伏牙[15]。颌间牵引难以控制牵引力的方向，患者大张口时会形成较大的牵引力，造成埋伏牙及施力牙松动或牙根吸收。改良Nance托是将上颌两侧第一磨牙及腭侧黏骨膜作为支抗，它由带环、塑料基托、牵引钩组成[16]。在使用过程中，改良Nance托牵引的支抗负荷主要集中在硬腭前部，少部分分散于双侧第一磨牙。同时，通过调整牵引钩的方向和长度可使牵引力方向与牙长轴垂直，更有利于埋伏牙向下翻转，保障埋伏牙的健康[17]。其不足之处在于牵引过程中所有的调整都需在口内进行，会影响第一磨牙牙周的健康；加力时，牵引钩会压迫硬腭黏膜，甚至导致黏膜覆盖牵引钩致使加力困难。

活动式矫治器有2种：前方牵引器和基托式矫治器。各类前方牵引器的原理都是将支抗由口内转移至颌面部（颏部、额部），避免对牙列造成不必要的作用力。前方牵引器每天至少须佩戴12 h[18]，可以通过调整弹力圈所放位置来调整牵引力的方向；前方牵引器的体积较大，对患者日常生活和发音功能影响较大。这些都会导致医从性较差的患者难以坚持，从而难以获得预期疗效。基托式矫治器有以下特点：①唇弓可以减少唇部肌力，从而减少牵引阻力；②其混合支持的方式可以减少对牙齿的反作用力；③摘戴方便，既有利于清洁从而保证口腔卫生，又便于调整牵引钩的方向以减少口内操作时间[19]。

牵引上颌埋伏中切牙有2个要素。一个是牵引时机。有研究发现，在埋伏牙牙根未发育完全时进行牵引治疗，治疗完成时牙根长度的增加量及根管壁的增厚量与对侧牙无明显差异。这就说明早期牵引治疗不仅不会影响牙根的发育，还能一定程度释放患牙牙根的生长潜力[20-21]。因此，对于上颌埋伏中切牙要做到早发现、早诊断、早治疗。另一个是持续轻力牵引。持续的轻力牵引既可以避免牵引牙牙髓坏死或牙槽骨吸收，又能避免埋伏牙上矫治器脱落等情况。牵引力以30~60 g为最佳[22-23]。此外，支抗的选择和控制也十分重要。支抗控制不当会造成间隙丧失，其反作用力会使基牙伸长、压低或扭转，使得咬合关系发生紊乱，增加治疗难度，甚至会造成治疗失败。

3 治疗效果

外科拔除术会导致缺牙部位牙槽骨萎缩，且修复缺牙要等患者成年以后，上前牙长期缺失对青少年患者的生活及心理健康影响较大。因此，外科拔除术仅作为其他治疗方法无法实施时的最后选择。对于正畸助萌牵引难度较大的病例，自体牙移植可获得较好的治疗效果，特别是与邻牙位置关系密切，牵引治疗易导致邻牙吸收的病例。但根据Kokai等[24]的回顾性研究结果显示，前磨牙的移植成功率为77.8%，磨牙次之，为64.3%，切牙成功率仅为50%，且切牙移植10年后，其存活率并不高。对于替牙期患者，与其他治疗方法相比，外科手术助萌法联合正畸治疗可以获得良好的治疗效果。最近的文献显示，即使是倒置阻生的上颌中切牙，通过早期牵引也可以获得很高的治疗成功率[25]。对于上颌埋伏中切牙的牵引重点是根据埋伏牙的位置，选择适当的矫治方式以保证持续的轻力牵引。特别是牙根未发育完全的埋伏牙，早期牵引不仅可以引导牙根继续发育，还可以保证唇侧骨板厚度[26-28]，远期疗效良好。

综上所述，虽然埋伏中切牙发病率低，但是该病对患者的口腔健康、心理健康及日常生活影响很大。口腔医生需要对埋伏中切牙的发病因素、治疗方法等有较为全面的了解，才能抓住最佳治疗时机，制订最佳治疗方案，从而获得理想的疗效。