飞行人员肾脏结石成分分析及健康管理

肾脏结石是飞行人员多发疾病，居空军飞行人员疾病谱前十位[1]，因飞行人员肾脏结石均为体检发现，体积小，结石脱落堵塞输尿管诱发严重肾绞痛，影响飞行安全，体外冲击波碎石术+药物是首选治疗方法，治疗无效的患者则采用输尿管软镜进行手术取石，几乎都可得到治愈，重返飞行岗位[2]，泌尿系统结石即便治愈，远期仍有较高的复发率[3]。新的治疗理念认为，不应单纯满足于将结石取出，还应将其作为“结石病”来看待。因此，降低结石复发率也是维护患者健康的重要环节。本研究收集了就诊于我中心患有肾脏结石的飞行人员结石标本进行结石分析，并且根据结石的成分和飞行职业特点制定了有针对性的健康管理方案，以降低结石复发率，维护飞行安全，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2015年8月—2019年5月因体检发现肾脏结石入住我中心泌尿外科飞行人员27例，均为男性，平均年龄34.1岁，平均飞行时间1 968.6 h。术前均行泌尿系统CT扫描检查提示肾脏高密度影，长径2～15 mm，考虑结石或肾乳头钙化，其中左肾12例，右肾9例，双肾6例。

1.2 方法所有患者在体系医院或我中心行体外冲击波碎石术+药物治疗无效，完善术前检查评估均无手术禁忌，在全麻下行输尿管软镜检查/取石术：麻醉生效后，患者取截石位，应用F8/9.8 Wolf硬性输尿管镜探查患侧输尿管全程至肾盂，确认无输尿管狭窄等病变后留置超滑导丝并退镜，估算进镜长度。根据预估置镜长度沿超滑导丝放置14/12 F Cook输尿管扩张鞘，经扩张鞘置入Olympus输尿管软镜，探查肾脏各盏。找到结石后，采用钬激光光纤将结石击碎，采用输尿管软镜取石网篮将结石碎屑取出。部分细小结石碎屑，网篮难以抓取，可待其自行经输尿管排出。术后留置输尿管支架管2周，拔除支架管后复查CT观察结石清除情况。

1.3 观察指标取出的结石采用红外光谱法进行结石成分分析。根据结石分析结果和飞行人员职业特点，制定有针对性的健康管理方案。

2 结果

术中诊断肾结石16例，单纯肾乳头钙斑11例。输尿管软镜下取出结石后，标本量满足分析要求并获得分析结果11例，其中草酸钙结石9例，草酸钙合并碳酸磷灰石2例。以预防草酸钙结石复发为理论基础制定健康管理方案指导飞行人员日常饮食、生活，主要包括：增加饮水量，维持饮食的综合平衡，避免某一种营养成分过度摄入，限制饮食草酸摄入，保持体质量于正常体质量指数水准等。对于诊断肾脏结石并且结石取净的患者，仍按飞行人员常规体检流程进行体检；对诊断肾乳头钙化准予特许飞行的患者，在常规体检外每6个月需复查泌尿系统CT扫描观察肾乳头钙斑变化，如有大小、数量和位置的变化，重新返院进行医学鉴定。观察期间所有患者均安全飞行，其中1例患者复查见肾脏原有钙斑消失，另有1例患者原有左肾中盏钙斑消失，左肾下盏新发结石1枚，长径约5 mm，返院行输尿管软镜取石术，结石取出并治愈，鉴定飞行合格。

3 讨论

尿路结石是泌尿外科常见疾病，最新的流行病学调查显示，我国肾脏结石即刻发病率5.8%，如涵盖既往曾有结石病史患者，总发病率高达15.5%[4]。泌尿系统结石不仅是空军飞行员高发疾病，在民航飞行员中其发病率也位居前列[5]。因结石脱落梗阻于输尿管会引发肾绞痛，会影响飞行安全，结石治愈前不予放飞，因此难以治愈的肾脏结石是既往造成飞行员医学停飞的重要因素[6]。国外有战斗机飞行员[7]以及民航飞行员[8]在飞行过程中肾绞痛发作影响飞行安全的报道。

飞行人员肾脏结石多为体检发现，结石体积小，长径仅为数毫米，无临床症状，发现时结石长径多在2～8 mm之间，临床上，此种类型结石多可经输尿管自行排出体外而不引起尿路梗阻，因此在一般患者不需要特殊处理，可仅行药物治疗，定期随诊[9]。飞行员有特殊的职业要求，即便体检发现的无症状小结石，也必须积极治疗，尤其是单座战斗机飞行员，结石不论大小必须治愈。部分飞行人员肾结石患者经体外冲击波碎石治疗，结合多饮水、适度运动，结石可以得到治愈。即便对于保守治疗无效的肾脏小结石患者，随着泌尿外科微创腔镜技术的成熟应用，也可取得满意疗效，同时大幅缩短了治疗和地面观察的时间[10]。目前在飞行人员肾脏结石外科治疗方面，应用最多的是输尿管软镜技术。输尿管软镜具有柔韧的镜体，末端可以弯曲，能够经过尿道、膀胱、输尿管进入肾脏集合系统，经过镜体的操作通道置入激光光纤和取石网篮进行肾脏结石碎石、取石治疗。通过保守治疗自行排石的飞行人员，因不确定结石何时排出，且结石量少，患者自行收集结石标本有一定困难。而通过软镜手术可以直接将结石取出并留存，进行结石分析。但即便如此，也会因结石量过少难以分析，不是每例飞行人员都可以获得确切的结石分析结果。本组患者中，仅获取明确结石分析结果11例，均含有草酸钙成分，2例含有碳酸磷灰石。本组所有飞行人员结石成分均为草酸钙或以草酸钙为主要成分，理由如下：①临床工作中，无论军队还是地方患者，绝大多数患者肾脏结石均为草酸钙结石或为以草酸钙住主要成分的结石，占比达80%以上；②其他结石类型为主的结石如磷酸镁胺结石、尿酸结石和胱氨酸结石等，与长期泌尿系统感染、代谢性因素和遗传等疾病相关，而飞行人员均经过严格的体格检查，无遗传性疾病和代谢综合征，无泌尿系统畸形，本组病例也无反复泌尿系感染发作病史，入院时均无泌尿系统感染发作；③已获得的结石分析报告显示，结石成分均为草酸钙结石或为以草酸钙为主要成分。

由于结石病的高复发率[3]，在完成飞行人员肾脏结石的治疗后，还制定了日常健康管理方案，主要以预防草酸钙结石复发以理论基础，希望能够降低飞行人员结石复发概率，主要包括以下方面：①增加每日液体摄入量。现有研究已经明确证实，日常液体摄入量与肾脏结石发病直接相关[11]，我中心既往针对飞行人员流行病学调查也显示，每日液体摄入量与结石的发病率成负相关[12]。因此，结石患者治愈后，必须增加每日液体摄入量，同时还应注意科学补液，即每日液体摄入量在2.5～3.0 L，保证每日尿量在2.0～2.5 L以上，使尿比重低于1.01；液体摄入应避免过多摄入咖啡、红茶、葡萄汁、苹果汁和可乐，可以多喝橙汁和柠檬水；注意液体每日按时间点均衡摄入，注意睡前补水。②以往认识误区认为钙质结石患者应限制钙的摄入，实际反而会导致骨质疏松和增加尿液中草酸的排泄，所以应当摄入正常钙质含量的饮食，但不要过度补钙，每日钙的摄入量应为1.0～1.2 g。③限制食物中草酸的摄入（菠菜、杏仁、花生、红茶等）、限制高钠饮食（每日应少于2 g）、避免摄入过量动物蛋白质（每日限制在0.8～1.0 g/kg/d）、避免维生素C的过量摄入，对合并高尿酸血症的患者，还应避免高嘌呤膳食（动物内脏、家禽皮、沙丁鱼等）；④控制体质量，使体质量指数在24 kg/m2以下；⑤增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素膳食的摄入，维持饮食营养的综合平衡。

通过输尿管软镜技术的应用发现，部分术前CT检查提示肾脏高密度影的飞行员患者，实际为肾乳头黏膜下钙斑，钙斑与黏膜表面融合或在黏膜下，并非游离于肾脏集合系统内的结石，不会影响飞行安全，该类患者可以准予放飞，但其随访、复查方案与其他肾结石治愈的飞行员不同。肾乳头钙斑也可称为Randall斑，位于乳头间质顶端，主要成分为磷酸钙，磷酸钙不断聚集会造成尿路上皮的损伤与破裂，尿液中的草酸和钙会依附并聚集在肾乳头顶端的Randall斑块上，不断的增大形成肾脏结石，因此Randall斑也被认为是结石的起源。目前许多研究提示，Randall斑在草酸钙结石形成过程中发挥重要作用[13]，因此推测，在飞行人员病例中，CT及输尿管软镜所发现的肾乳头钙斑为草酸钙成分附着于Randall斑形成。虽然肾乳头钙斑短期内不容易脱落，但也有进一步发展成结石的可能，因此对于该类患者，在指导其均衡膳食、增加日常饮水量、严格常规体检的同时，每6个月还应复查尿常规和泌尿系统CT观察钙斑变化，如有明显变化，重新进行医学鉴定。在本组病例中，1例患者随访期间原有肾乳头钙斑消失，另有1例出现新发结石，不除外原有钙斑发展、脱落形成结石的可能，行二次输尿管软镜取石术后再次放飞。本组患者结石分析结果中，有2例合并碳酸磷灰石，该类结石与尿路感染相关，但追寻患者病史，均无反复泌尿系感染发作的情况，患者入院时尿常规及尿培养检查也未发现尿路感染证据，为何部分飞行人员会出现该种结石成分，有待于进一步探讨。本研究推测，因结石量过少影响分析结果可能性较大。

综上所述，飞行人员肾脏结石成分主要为草酸钙，因此要以预防草酸钙结石复发为理论基础制定健康管理方案，指导飞行人员日常饮食、生活和随访，从而降低结石复发概率，维护飞行安全。