肠系膜动脉栓塞致大范围肠坏死1例护理体会

史娟英

（联勤保障部队第987医院普通外科，陕西 宝鸡 721004）

急性肠系膜动脉栓塞(acute mesenteric artery embolism．AMAE)是各种原因引起的肠系膜上动脉急性血循环障碍。由于该病误诊率高，起病急骤，病情进展快，较高的死亡率[1]。病情复杂，并发症多，对临床护理工作有着更高的要求。我院2018年1月收治了一例急性肠系膜动脉栓塞导致大范围肠道坏死的患者，先后出现了全身炎性反应综合症、感染性休克、短肠后的营养障碍以及造口粪水性皮炎等并发症。现将我们的护理体会报告如下：

1 临床资料

患者，男性，69岁，一天前无明显诱因出现阵发性腹痛，进行性加重，并伴有恶心呕吐一次，呕吐物为胃内容物，在当地医院给予禁食、补液、解痉及胃肠减压等治疗，效果不佳，入院查体：体温37.2℃，脉搏98次/分，呼吸25次/分，血压150/96mmHg，神志清楚，精神差，心率不齐，腹部略膨隆，腹肌柔软，脐周有压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，并有气过水声，D一二聚体：1．85mg／L，肠系膜上动脉CTA提示肠系膜上动脉主干中远段无造影剂充盈，提示肠系膜上动脉主干近端栓塞。腹部CT：肠管水肿、扩张，腹腔内少量积液。临床诊断：急性肠系膜上动脉栓塞，肠缺血，可疑肠坏死，房颤。立即行肠系膜上动脉造影，明确肠系膜上动脉开口处约2cm处存在栓塞，遂行导管抽吸取栓。术后6h患者腹痛进一步加重，体温39.1℃，血压90/60mmHg，全腹肌紧张，并有压痛、反跳痛，白细胞计数23．9×109／L，考虑存在弥漫性腹膜炎，肠坏死，全身炎性反应综合症，感染性休克。立即行剖腹探查术。术中切除完全坏死的小肠及升结肠，保留生机可疑的小肠120cm，行空肠远端及横结肠近端双造口。术后呼吸机持续辅助呼吸，床旁CRRT脱水、去除炎症因子治疗。术后第四天脱离呼吸机，第五天观察造瘘口肠管色泽正常，近端空肠造口处肠液流出顺畅，经横结肠造口置入Foley导尿管，术后第九天起应用肠内营养、肠液回输同时联合补充性肠外营养支持治疗。术后两月恢复经口饮食，患者恢复良好，其间造口周围出现粪水性皮炎，表现为皮肤糜烂，渗血，痛觉敏感，经清洗、涂抹造口护肤粉和喷酒皮肤保护膜后治愈。半年后造口还纳。

2 护 理

2.1 病情观察与基础护理

AMAE患者往往是以腹痛就诊，而且一般都是症状与体征不相符的剧烈腹痛[2]。小肠对缺血最为敏感， 肠系膜动脉发生栓塞时，肠系膜血管发生痉挛， 腹痛往往非常剧烈，一般止痛药根本不能缓解。本例患者发病后，出现阵发性腹痛，进行性加重，通过观察患者疼痛持续与间隔时间以及对解痉药和镇痛药的反应情况，我们及时向医生反映，获得了准确的影像学资料。介入治疗后，考虑到有可能血管开通效果不佳，肠道缺血进一步加重而导致肠坏死，因而调整观察生命体征变化频次，1次／30min～1h，根据血压和脉搏情况调整输液速度，完善各项术前准备。术后早期（5d内）护理重点是监测生命体征、准确记录出入量、观察造口肠管血运以及控制血管活性药物的输入速度，注意观察神志、表情、皮肤颜色和温湿度，尿量的变化和腹腔引流液的颜色、性质和量，及时判断休克纠正情况。后期（5天后）主要指导和鼓励患者作深呼吸和有效的咳嗽，雾化吸入2～3次／1d，预防肺部感染，加强口腔护理以及皮肤护理，指导和协助患者的康复训练。

2.2 康复与营养护理

肠道在经历缺血缺氧，缺血再灌注等一系列损伤后，肠粘膜屏障功能严重受损[5]，肠道喂养，特别是早期肠道喂养，可有效地降低细菌易位的发生率，同时可降低肠道的通透性。因而针对该例患者，我们制定了术后饮食营养与康复治疗方案。第一阶段（1～5d），患者存在全身炎性综合征、代谢性酸中毒，生命体征不平稳，除常规治疗、补液抗休克外，未予特殊营养支持； 第二阶段（5～9d），病人肠道水肿逐渐减轻，口服糖盐水（60ml，tid）并部分肠外营养支持，主要康复运动内容为床上被动活动和主动活动，包括四肢关节的屈曲伸展等活动；第三阶段（9d～2月），患者肠道功能恢复，应用肠内营养、肠液回输同时联合补充性肠外营养支持治疗，逐步过渡到完全经口饮食。进行以步行为主的康复训练，遵循由低强度到高强度，由短时间到长时间的原则。

2.3 造口护理

为了护理与管理，我们将空肠造瘘端与横结肠造瘘端由一个造口引出，后期肠液的回输方式是将Foley导尿管经横结肠造口端插入30cm，另一端由粪袋上端引出，粪袋刺口用透明胶扎牢，以防粪水渗漏，粪袋收集肠液满100ml后，用注射器将肠液经Foley导尿管注入结肠。术后月一个月时，患者出现造口周围皮肤炎症，局部表现为造口周围皮肤糜烂，有血性液体渗出，疼痛难忍、不能入睡。我们采取的措施是用温水纱布轻轻擦洗造口及周围皮肤，去除肉眼可见的粪便，用小棉签蘸温水仔细擦洗皮肤凹面及破溃处残留的粪便，考虑到回肠内容物呈碱性，含有多种消化酶，腐蚀性强，因此选用1：3的白醋生理盐水纱布擦洗并局部湿敷3min，再用注射器抽吸生理盐水冲洗造口周围皮肤炎症区域5min，用无菌干纱布擦干。在炎症区皮肤上多次均匀涂抹造口护肤粉和喷洒皮肤保护膜，尤其是皮肤凹陷及凹面区需用防漏膏填平，便于贴袋，预防侧漏和保护皮肤。经上述处理，2天后患者疼痛消失，4天后皮肤炎性渗出停止，触痛缓解。