国医大师朱良春治疗骨转移临证经验

2020-12-20褚雪镭苏毅馨朱世杰

湖南中医药大学学报 2020年9期

毛昀，陈峥，褚雪镭，苏毅馨，薛鹏，朱世杰*

（1.中国中医科学院望京医院肿瘤科，北京100102；2.北京中医药大学研究生院，北京100029）

骨转移是晚期乳腺癌、肺癌、前列腺癌等恶性肿瘤的常见并发症，多由肿瘤细胞血行播散而来，好发于脊柱、骨盆和长骨干骺端等部位，下肢多于上肢，常为多发，能够导致疼痛、病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫等一系列骨相关事件[1]。中医古籍对骨新生物所引起的疾病早有认识，其中对于“骨瘤”“石瘤”“胫阴疽”“肉瘤”等疾病的描述与骨转移类似。《外科正宗·瘿瘤论第二十三》曰：“骨瘤者，形色紫黑，坚硬如石，疙瘩高起，推之不移，昂昂坚贴于骨。 ”国医大师朱良春早年先后师承于孟河医派马惠卿先生、章次公先生，博采众家，深谙经典，中医理论扎实，从事中医临床逾70 载，擅长治疗内科、妇科、儿科各类疑难杂症，用药不拘一格，讲究中药内服与外治、虫类药与植物药的结合使用，临床经验极其丰富，是我国著名中医临床学家。恶性肿瘤骨转移作为临床常见病症，朱老师对其亦有丰富的诊疗经验，如对骨转移痛症分型辨证论治、运用虫类药干预骨转移进程等。现将其对骨转移病机、治法、用药的临证经验总结如下。

1 肾虚精亏为骨转移发病根本

朱老师认为恶性肿瘤的发生是内因和外因共同作用的结果，人体先天不足、肾精亏虚为根本，或伴有脾胃虚弱、气血亏虚，又因六淫邪毒、饮食失调、内伤七情、宿疾等不良因素长期刺激造成恶性肿瘤的发生[2]。命门的真阳是人体一切机能活动的动力，真阳充实则五脏六腑的功能得以正常运转；命门火衰、真阳不振，则会出现一派阳虚症状，导致恶性肿瘤的病情进展，《石室秘录》曰：“命门者，先天之火也……心得命门，而神明有主，始可以应物。肝得命门而谋虑，胆得命门而决断，胃得命门而能受纳，脾得命门而能转输，肺得命门而治节，大肠得命门而传导，小肠得命门而布化，肾得命门而作强，三焦得命门而决渎，膀胱得命门而收藏，无不借命门之火以温养之也。 ”此外，“久病多虚，久病多瘀，久痛入络，久必及肾”，晚期肿瘤患者必有肉消骨剔、腰膝酸软疼痛等命门火衰的表现，更甚者因肾精亏、髓不充、骨不坚，癌邪侵袭入骨，气、血、痰、毒、湿邪蕴积搏结于局部，阻滞气血津液运行，发而为瘤，故朱老师认为骨转移的病机为“正虚邪入，搏结伤骨成瘤”。在临床中重视“阴阳互根”的思想，强调壮大命门之火的重要性，提出培补肾阳的治法，调和阴阳，达到水火既济的状态。在祛邪的同时，常补肾阳、益肾阴、填精髓，肾阳不足者常选用淫羊藿、仙茅、蜂房、肉苁蓉、补骨脂、骨碎补等温肾壮阳之品；真阴不足者常需用生地黄、女贞子、墨旱莲、枸杞子、黄精等滋阴之品，临床实践亦表明在恶性肿瘤等慢性久病的治疗过程中应用培补肾阳法往往能够起到比较显著的疗效[3]。此外，朱老师善用“淫羊藿-仙茅”治疗肾阳不足的慢性久病、恶性肿瘤患者，指出“淫羊藿-仙茅”在临床应用中无任何不良反应，肾阳不足者服用后精神爽振、食欲增加，而无附子、肉桂等温热药的燥亢现象，其中仙茅虽温，而无发扬之气，长于闭精、短于动火，一般用药20 g 内未见任何毒副反应。

2 骨转移论治当辨证与辨病并举

朱老师提出“辨证与辨病结合”的理论，强调辨证是根本，辨病是参考[4]。朱老师指出中医的“辨证论治”是从阴阳消长、五行生克制化的规律中，运用四诊八纲的方法，对人体整体和各系统的主要功能状态与病理活动进行归纳分析，从而提出综合治疗的措施；而西医更加强调辨病，即通过现代医学手段寻找疾病的根源。辨证与辨病各有优缺点，比如中医单纯辨证易出现误诊、漏诊等情况，耽误病情；而西医缺少辨证的手段，在人体未发生器质性病变阶段难以进行有效的防治，故朱老师认为辨证与辨病结合至关重要，但其应有偏重，当以辨证为根本，辨病为参考。中医的诊断实际上主要还是辨证诊断，即“定病因、定病位、定病性、定病势”，为临床用药提供依据[5]。探索骨转移治疗中辨证与辨病结合的重要性，可从以下3 个方面进行论述：（1）有利于骨转移的早期预防，即“上工治未病”。在乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤尚未发生骨转移的阶段，由于先天禀赋不足、癌邪损五脏之精以及消耗人体气血等相互影响，使人体肾精亏虚、骨髓不充与骨质不坚，出现腰背部疼痛、无力等症状，这是发生骨转移的前期表现，通过早期的辨证，可运用补骨脂、骨碎补等温补肾阳之品延缓骨转移的发生，现代医学亦证明未发生骨转移时，肿瘤原发灶与骨微环境存在相互调控的关系，骨中骨钙素阳性的成骨细胞能够促进肿瘤原发灶的生长[6]，而该阶段尚无法进行骨转移的辨病。（2）避免疾病早期的误诊、漏诊。在临床上，部分年轻肿瘤患者以全身游走性疼痛为首发症状，而无其他肿瘤相关症状，难以和痹症等进行区分，在这种情况下单纯辨证会有误诊的风险，导致病情的耽误，故须做到辨证与辨病的结合。（3）指导临床用药。朱老师常根据辨病的原则调整临床用药，肺癌骨转移患者病变部位在肺和肾脏，常用金荞麦、鱼腥草、壁虎、蜂房、干蟾皮、穿山龙、补骨脂、淫羊藿等；乳腺癌骨转移患者多兼有肝郁不舒的表现，临床多用玄参、生牡蛎、夏枯草、紫背天葵、僵蚕、绿萼梅之品；骨转移疼痛剧烈者，加用制天南星、补骨脂、骨碎补等止痛效果好的药物[7]。

3 扶正与祛邪并重是骨转移的治疗策略

朱老师认为发生恶性肿瘤后，机体处于正邪并存的状态，正邪的消长影响到病情转归和预后，在辨证论治过程中应扶正与祛邪并重。肿瘤早期应当以祛邪为主，佐以扶正；中期则攻补兼施；晚期则以扶正为主，佐以祛邪[2，8]。恶性肿瘤为“内有有形之积”，故而出现局部肿物、出血、发热等症状和体征，临床当以清泄热毒、涤痰散结、化瘀软坚为治法，祛除有形实邪，控制和延缓肿瘤生长的进程；在攻邪的同时，根据患者阴阳气血的偏虚，进行调补，改善机体的一般状态，临床以滋养阴血、温补阳气、补脾建中为具体治法。扶正与祛邪二者相辅相成、协同而统一，扶正改善机体状态，为攻伐癌邪提供条件；而祛邪即可抑制有形实邪，又可保护人体正气。此外，长期使用解毒清热、攻积消癥之品，常导致脾胃大伤、脾肾阳虚，尤应重视顾脾护胃补肾，需攻邪不伤正，时刻注意阴阳气血之调和，正气方能充足，达到祛邪外出、延长患者生存期的目的[6]。基于扶正与祛邪的思想，朱老师提出扶正消癥的治法，拟定“扶正消癥方”（组方：仙鹤草、生黄芪、莪术、壁虎、僵蚕、龙葵、白花蛇舌草、白毛藤、半枝莲、甘草）治疗恶性肿瘤并取得良好疗效，方中仙鹤草、生黄芪益气固本以扶正，临床剂量宜大，如朱老师常用仙鹤草达60～150 g，并煎汤代水再煎余药，对神疲乏力、气血亏虚的肿瘤患者有良效[9-10]。而在骨转移方面，朱老师紧抓“正虚”“邪实”两端。“久病及肾”“久病多虚”，正虚则骨髓筋脉失去濡养，以肾精亏虚为根本；邪实则“在脏在骨者多阴毒”“久病必瘀”“久痛入络”“顽疾必兼痰和瘀”，癌邪侵犯骨及骨髓，产生痰、瘀等病理产物，留滞筋骨肌肉之间、胶着难去，脉络瘀滞不通，发生以疼痛为主要表现的骨转移。针对肾虚与痰瘀夹杂的病理状态，朱老师认为需标本兼治，化痰、散结、温阳、通络四法合用，拟定“仙龙定痛饮”（组方：制天南星、补骨脂、骨碎补、淫羊藿、全蝎，地龙）治疗32 例骨转移疼痛患者，发现该方治疗骨转移疼痛疗效显著，能够减少阿片类药物的使用剂量及不良反应的发生率，明显改善患者生活质量[11]。

4 骨转移临证用药

4.1 善治骨转移痛症

朱老师擅长治疗痹证、骨转移等骨相关疾病，指出疼痛是骨相关疾病的主要症状之一，并将痛症分型归纳为风痛、寒痛、热痛、湿痛、瘀痛、虚痛6种[2]。这对临床用药具有指导意义，现阐述如下。

风痛：“风者善行数变”，故疼痛表现为游走状、痛无定处。人体躯干、肢体的游走性疼痛，可为恶性肿瘤伴骨转移患者的首发症状，祛风通络以止痛是其正治。在临床辨证过程中，轻者可用独活或海风藤，重者可选用蕲蛇。《本草正义·卷之二》指出：“独活为祛风通络之主药……故为风痹痿软诸大证，必不可少之药。 ”现代药理亦证实独活有镇痛、抗炎、镇静、催眠的功效[12]，用量在20～30 g 之间为佳，但阴虚血燥者慎用，或加当归、生地黄等养阴生津之品；海风藤善解游走性疼痛，用量在30～45 g 之间；蕲蛇“透骨搜风，截惊定搐”，其药性走窜，乃“截风要药”，不仅善于祛风镇痛，而且对拘挛、抽搐、麻木等症状具有缓解的作用，以散剂效佳，每日2次，每次2 g，如入煎剂需用10 g。

寒痛：因肾虚感寒邪，内阻经脉而致，腰背部疼痛、畏寒，受寒加剧，得温稍舒。因“寒性凝滞”，其疼痛较剧烈，治宜温经散寒以止痛。朱老师指出川乌、草乌、附子、细辛4 味乃辛温大热之品，善于温经散寒、宣通痹闭，而解寒凝。川乌、草乌、附子均含乌头碱，有大毒，一般宜制用，每日15～30 g；生者应减少剂量，并需先煎1 h 以减其毒。细辛可用至8～15 g，有医家曾用60～120 g，未见毒副作用，这可能与地域、气候、体质等因素相关，但仍需慎重使用[13]。

湿痛：在骨转移患者中，湿痛相对于其他性质的疼痛较少见，表现为痛处有重着之感，肌肤麻木。治疗上当健脾化湿，酌情使用温阳之品，湿去络通则疼痛自已，生白术、苍术、炒薏苡仁、制附子等药物具有佳效；或用钻地风、千年健各30 g，通过祛风渗湿、疏通经脉之法止痛。

热痛：多见于体质壮实患者，因癌邪郁久而化热，表现为局部肿痛、皮温高，得凉稍舒，伴发热、口干、苔黄、脉数等一派热象，常用白虎加桂枝汤随证加减，热甚者加寒水石、黄芩和龙胆，痛甚者加延胡索、六轴子。六轴子尤善定痛，善于祛风止痛、散瘀消肿，但有剧毒，临床用药宜谨慎，成人煎剂每日1.5～3 g；寒水石入肾走血，具有清热降火、消肿的功效，可加速疗效。每当常规用药收效欠佳时，加用羚羊角粉（0.6 g）可奏效，或用水牛角（30 g）代替。用药后局部红肿热痛仍不解者，可服用犀黄丸，并用芙黄散（生大黄、木芙蓉叶等分研细末）加入冷茶汁中调至糊状外敷患处，或用透骨草外敷，消肿止痛的功效显著。

瘀痛：骨转移疼痛者多痛有定处，肢体功能障碍，缠绵不愈，多因癌邪瘀滞于骨，气血胶结凝滞，即叶天士所云“络瘀则痛”。朱老师指出骨转移因瘀致痛时，常规用药难以收到临床疗效，必须采用透骨搜络、涤痰化瘀的药物，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，以蠲肿痛。以蜈蚣、全蝎、蜂房、僵蚕、天南星、白芥子为首选用药，其中虫类药破血化瘀，解毒止痛，生天南星味苦、性辛温、有毒，制用则毒减，能够燥湿化痰、祛风定惊、消肿散结，专走经络，善止骨痛，《神农本草经》指其有“治筋痿拘缓”的功效。在剂量上，朱老师指出制天南星剂量增加至30 g 时才显现出治疗骨痛的作用，加量至50 g 左右时治疗兼夹痰瘀的骨骼关节疼痛效果特别显著[14]。

虚痛：骨转移疼痛以虚证为主，兼夹痰凝、血瘀等病理产物，表现为腰背部隐痛、酸软、乏力、肢体痿软等肾虚或气血两虚的症候，或有畏寒、肢体不温、或有五心烦热、盗汗等症状，朱老师强调辨证当分清阴阳，阳虚则以补骨脂、骨碎补、淫羊藿、鹿角片、鹿角胶、龟甲胶等益肾壮督；阴虚则以六味地黄丸为基础方，辅以制天南星、地龙、全蝎化痰化瘀通络。

4.2 善用虫类药治疗骨转移

朱老师作为虫类药学家，擅长利用虫类药治疗各类疑难杂症[15-16]，指出中药的虫类药指血肉有情之品，并非只指昆虫类药物，虫类药在骨转移的治疗中具有较大的应用价值。朱老师根据虫类药的功效分类整理如下：（1）攻坚破积：虫类药具有攻坚破积或软坚散结的作用，如壁虎、全蝎、蜈蚣治疗肺癌；（2）活血祛瘀：虫类药飞灵走窜，具有搜剔络中瘀血的功效，如水蛭、土鳖虫、鼠妇善于消瘀破结，活血而止痛。鼠妇，又名西瓜虫，味咸，性凉，具有破瘀消癥、解毒止痛之功效，朱老师一般用30～40 g 治疗肿瘤疼痛；（3）壮阳益肾：部分虫类药甘咸性温或为血肉有情之品，能够温补肾阳、强健筋骨，在骨转移治疗中广泛应用，如蜂房、鹿茸、紫河车等。《名医别录》指出蜂房能“治诸恶疽、附骨痈，根在脏腑”，味甘咸、性平，有温肺补肾、祛风止痛、攻毒消肿的功效，常治疗肺癌、骨转移、乳腺癌等，是朱老师常用虫类药之一[17]；（4）补益培本：诸虚之中，惟阴阳为甚，须用补益培本虫类药长期调养，如补益肾气之蛤蚧、紫河车，滋补肾阴之龟甲；（5）搜风解毒：爬行虫类性善走窜，长于治风，具有搜风通络、解毒止痛之功效，如乌梢蛇、全蝎治疗风痹；（6）利水通淋：如蟋蟀、蝼蛄治疗水肿；（7）化痰愈痴：如穿山甲、地龙破瘀化痰，治疗老年性痴呆；（8）清热解毒：如僵蚕、熊胆粉治疗热毒壅盛之证；（9）消痈散肿：如壁虎治疗淋巴结核；（10）开窍慧脑：如麝香、牛黄等祛瘀化浊、开窍慧脑，治疗癫痫等；（11）行气和血：如乌龙丸中用九香虫行气和血止痛；（12）宣风泄热：如升降散中用僵蚕、蝉蜕治疗温热病；（13）收敛生肌：如《普济方》治一切诸疮，屡用五倍子；（14）息风定惊：如水牛角、犀角、牛黄等治疗急慢惊风、抽搐等。在14 类功效中，具有攻坚破积、活血祛瘀、壮阳益肾、补益培本等功效的虫类药物常用于恶性肿瘤及骨转移的治疗。部分药物功效单一，但亦有多种功效同在的药物，如朱老师认为全蝎、蜈蚣乃血肉有情之品，既可消坚破结、解毒化瘀，在攻伐的同时亦有提高机体免疫力、强壮身体的功效，能止草木之药难以治疗的顽痛，善治骨转移之疼痛[18]。在运用虫类药治疗骨转移的同时，朱老师常把虫类药与补益药配伍应用以抑其偏性，如攻坚破积类药与黄芪、党参补气之品合用，壮阳益肾之品与补骨脂、淫羊藿等植物药合用。此外，应谨防患者对虫类药的过敏现象，朱老师指出首次应用动物药时药性宜缓、药味宜少、剂量宜小，可加用徐长卿或白鲜皮防过敏[19]。朱老师拟定蛇蝎散（组方：全蝎、金钱白花蛇、六轴子、炙蜈蚣、钩藤）治疗癌性疼痛，具有镇痛解痉、消瘀化癥的功效。