1例法洛四联症合并先天性左侧膈疝患儿的外科治疗与护理

甘玲丽，吴丽花*，王康娃，何书玲，佟新阳

（1.海南医学院第二附属医院心血管病医院心外科，海南 海口 570100；2.海南医学院国际护理学院，海南 海口 570100）

1 临床资料

患儿男性，7岁，体重18kg,身高125 cm，因“发现口唇、甲床发绀6年余”就诊。查体：口唇、甲床发绀，胸骨左缘3～4肋间闻及3/6级收缩期粗糙样杂音，四肢末端查及杵壮指（趾）；血气分析提示：pCO2:36.40 mmHg，pO2：49.00 mmHg，cTHb：18.60 g/L，sO2：81.70%；术前心脏彩超提示：心脏右移位，法洛四联症，三尖瓣少量反流；术前胸部CT提示：左侧胸腔混合密度影，考虑为膈疝，其为肠管及肠系膜结构；心导管造影提示：右室流出道中-重度狭窄，主肺动脉直径约18 mm，右肺动脉约13 mm，左肺动脉约11 mm；膈肌处降主动脉约11 mm；左侧胸腔内从肺尖至膈水平见大量含气的结肠影，左肺动脉分支受疝入胸腔的肠管压迫，心脏受压向右侧推挤；余各项术前检查未查及明显异常。

2 外科治疗与围手术期护理

2.1 术前护理

指导患儿多饮水，防止血液过于浓缩，吸氧2 L/分钟，每次2小时，3次/日，同时做好监测吸氧的时间及效果。适当限制患儿活动，避免剧烈活动，以免发生缺氧发作。密切观察患儿腹部情况及消化道症状，如呕吐、排便等情况，判断患儿有无肠梗阻。

2.2 手术方法

胸部正中开胸建立体外循环，浅低温，经右房切口暴露并修补室间隔缺损，经右室流出道切口疏通右室流出道并用心包补片扩大右室流出道；患儿手术过程顺利，术中发现合并2 mm卵圆孔未闭，予以缝闭。

2.3 术后护理

2.3.1 呼吸道的管理

患儿术后常规使用呼吸机辅助呼吸，使用SIMV模式，参数设置为：VT：180 mL，f：20次/分，FiO2:60%，PEEP：2cmH2O，吸/呼比1:2。使用呼吸机期间，保持气道通畅，根据患儿痰液情况决定吸痰频率，防止痰液堵塞气道。吸痰时，由医生、护士双人配合，医生往气管导管内注入2～3 mL灭菌注射用水，用简易呼吸气囊进行膨肺，使肺内痰液稀释、松动，护士易于吸出痰液。吸痰过程中严格执行无菌操作，吸痰前后观察患儿面色、血氧饱和度，防止挤压简易呼吸气囊用力过大导致气胸，吸痰前后听诊肺部痰鸣音。待患儿循环稳定，清醒后，四肢肌力恢复，每30分钟减少4次呼吸机呼吸频率，减少至10次/分钟，脱机观察30分钟，查血气分析结果满意，给予拔除气管导管，改用面罩吸氧4 L/min，并仔细观察患儿呼吸频率、血氧饱和度、口唇以及胸廓等体征的变化。拔管后1小时复查血气分析结果满意，改用鼻导管吸氧2L/min，定时给予雾化吸入，拍背，指导患儿有效咳嗽、咳痰，必要时予吸痰，防止痰液堵塞气道。

2.3.2 循环系统的护理

由于TOF术后易发生低心排综合征、心脏压塞等并发症，所以术后维持血流动力学的稳定相当重要。

2.3.3 引流管的护理

患儿术后引流管包括心包、纵隔引流管、胃管、尿管。术后保持引流管通畅，定时挤压负压腔，保证有足够的负压利于引流，防止心脏压塞、胸腔积液。密切观察心包、纵隔引流液的颜色、量、温度，当颜色鲜红，温度高，浓稠，大于4 ml/（kg.h）持续3小时后或引流液突然中止等情况时，及时报告医生并做好二次开胸的准备。留置胃管期间，进行胃肠减压，保持胃管通畅，防止胃内容物反流误吸，以及减轻胃肠道内积气对肺的压迫。同时观察胃液的颜色、量、性质，如有咖啡色或血性的液体引出，应考虑是否发生疝嵌顿而引起胃肠坏死或应激性溃疡。

2.3.4 保持正确体位

术后使用呼吸机辅助通气时，采取头偏高卧位，床头抬高30°，有效预防呼吸机相关性肺炎的发生。撤除呼吸机后取半坐卧位，借助重力作用的影响使膈肌和腹部脏器位置向下，从而缓解了对胸腔脏器的压迫。采取正确的体位对伤口愈合以及呼吸功能改善都有着十分积极的作用，护理中将患儿的床头抬高30°～40°。

3 结 果

患儿于2019年5月15日在全麻体外循环下行法洛四联症+卵圆孔闭合术。手术时间为3小时57分钟，体外循环为100分钟，术毕返回心外科监护室，术日当晚给予拔除气管导管，术后第二天转回普通病房，术后第12天顺利康复出院。

4 结 论

复杂心脏病合并先天性膈疝，严重威胁患儿的身心健康，手术是临床治疗的主要方式，该类手术复杂，创伤大，术后易发生各种并发症，护理难度高，护理的质量直接影响患儿的术后康复，所以在护理此类病人时，要求护士全面了解患儿情况，综合分析病情，制定合理的护理计划，针对不同个体的情况，采取个性化的护理技巧，加强对并发症的观察，确保术后安全。