基于整体观念的五辨论治思维探析*

夏淑洁，李灿东

（福建中医药大学中医证研究基地，福州 350108）

中医根植于中国传统文化与哲学思想，经历了几千年的风雨洗礼，依然绽放着独特的光芒。整体观念作为中医思维的灵魂，贯穿于中医思维的全过程，无论中医如何传承与发展都离不开以整体视角考量生命、健康及疾病的宗旨。现今，科学技术的高度发展推动着医学的快速前进，中医既迎来了千载难逢的发展机遇，同时也面临着传承发展的瓶颈。深受西方医学与循证科学的影响，中医在发展中出现了中医知识碎片化、中西医理念混淆、基础理论缺失等现象[1]，而只有立足于整体观念，凝练出中医思维的特质，辨清疾病的本质，才能在日益复杂的医学背景中稳住中医的优势。

1 整体观念的内涵

整体观念，是中医学关于人体自身的完整性及人与自然、社会环境的统一性的认识，涉及中医生理、病理、诊法、辨证、养生与防治的各个方面，贯穿于中医思维的始终[2]。概括地讲包括有3大方面：一是人体自身具有整体性。人体是一个由多层次结构构成的整体，构成人体的各个部分之间、脏腑形体官窍之间在结构上不可分割，功能上相互影响，形体与精神之间相互依附。故中医在分析疾病时，着眼于局部病变引起的整体性病理反映，通过观察形体、官窍、舌脉等来推测内部的病理变化，同时关注发病之脏腑以外的疾病传变及精气神的影响[3]。其次，人体与自然、社会环境具有整体性，即“天人合一”。人生活在自然环境中，自然界的各种变化如寒暑更替、地域环境等都会直接或间接影响人体病理生理；同时，人生活在社会之中，其心理、生理、病理等方面必然受到不同程度的社会因素影响如政治、经济、人际等。因而，在观察、处理有关生命、健康和疾病等问题时还应重视人与自然、社会环境间的联系性。再者，生命过程中的时间整体性。《素问·上古天真论》开篇记载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更……八八，则齿发去。”讨论生命与健康问题的前提应该是在时空发展的背景下进行，针对不同阶段个体的生命特征与疾病特点来辨证论治，这也体现了“三因制宜”的原则。

2 中医五辨思维的提出

目前，在盲目的学科分化、模式西化及过度循证主张的氛围下，存在不少中医人逐渐忽略整体观念的现象，其临床与科研道路上也面临发展困境[1]。从医学本身而言，疾病的发生往往不仅是某种原因或某个局部的病变，还有心理、社会、自然环境多种因素的参与，故分析疾病时应立足整体，多方位把握疾病信息[4]。当今，医学模式由“生物医学模式”转变到“社会-心理-生物医学模式”，也说明了医学是涵盖了多种科学领域的复杂科学。而中医在两千多年前就形成的整理观念与西医学以及最先进的系统科学的理念也不谋而合。钱学森先生[5]指出：“中医理论中的阴阳和五行学说，中医理论的脏腑和经络学说……这些都是强调人体的整体观以及人与环境、人和工作的整体观。应该说，这是符合马克思主义哲学、辩证唯物主义的。”故说整体观念是中医能长期发展的坚实基础，能否真正基于整体观念去把握中医思维的实质与核心，这对中医能否发展具有重要意义[6]。

李灿东教授长期从事中医诊断的标准化、规范化、客观化研究，他立足于中医整体观念，并结合自身多年的临床与教学经验，在《中医诊断学》全国规范教材中正式提出五辨思维——辨症、辨证、辨病、辨人、辨机，强调临证时应紧扣五辨思维，树立整体、动态的视角，并结合实际情况来辨治疾病[7]。李教授认为现今中医发展缓慢主要是中医思维方法的弱化甚至丧失，这也导致了许多中医人在临证诊治时显得底气不足，甚至中西医不辨究竟而混用，故建立和强化正确的中医思维是用好中医并发展中医的关键，笔者现结合整体观念与临床实践，将五辨思维进行如下总结。

3 五辨思维的运用

3.1 辨症论治 症状是疾病的外在表征信息。传统中医辨证主要依据患者的症状，如异常的主观感觉或行为表现，如恶寒发热、口渴，或医师检查时发现的异常征象，如舌红脉数等，这些表现往往是一组有内在联系的症状。而证具有多维复杂性，随着西医学的发展，疾病的外在表征还应包括各种生物学指标，以及与疾病诊断相关的因素，如气候条件、地理环境等，他们都是判断疾病、辨识证候的主要依据。

辨症时应注意4个方面：第一，辨三观表征，应当从宏观、中观、微观角度多维度整体综合把握症的来源[8]：宏观主要指天、地、时，即疾病健康相关的天时、气候、地理环境等，这也是中医历来强调的“三因制宜”原则的体现；中观主要指与疾病健康相关生物、心理等表征，如中医四诊信息、心理量表等参数；微观主要是理化检查如影像资料、生化指标等。第二，辨症的轻重，症状有轻重之分，可以量化处理，如疼痛可以用积分表示，0分正常，10分是完全不能忍受。第三，辨症的真假，如梅核气患者，主诉喉间有痰，咯之不出，咽之不下等，但实际并非有实痰，而为气结，故应注意在诸多症状中提炼出反映疾病本质的主要症状。第四，辨症的偏全，应四诊合参，根据主诉捕捉与之相关的其他症状来诊断与鉴别诊断，以客观、详细地将第一手资料收集准确。

3.2 辨证论治 辨证论治作为中医认识与处理疾病的基本原则，是以中医整体观念为前提的。辨证是在认识疾病过程中确立证候思维与实践的过程，即将四诊收集到的资料进行综合处理、分析，辨明疾病的原因、性质、发展趋向等，从而确立病证进行相应的治疗[9]。中医学在长期的临床实践中根据不同疾病的发展变化规律逐步建立了八纲、脏腑、病因、六经、卫气营血和三焦等不同的辨证方法，但始终离不开整体观念的指导，否则就会陷入思维误区。

针对辨证思维，应注意4个方面：第一，要辨证的轻重，何为“药后证减”？只有明白轻重的概念，才能有效治疗并判断疗效。第二，辨证的缓急，目前临床、科研中很多辨证更多的是分型，而在面对复杂疾病时只有认识标本，才能分清主要矛盾，进而抓住治疗关键，此即“急则治其本，缓则治其标”。第三，辨证的兼夹与主次，临床上疾病往往不是单一的而是复杂的，当疾病虚实同在，应先分清兼夹与主次，如脾虚为主兼痰湿，此时应扶正为主兼祛邪。第四，辨证的真假，在某些特殊情况下，疾病的临床表现可出现与其病机本质不相符合的假象，有虚实真假和寒热真假两类。总之，临床上对待证候不能以静止、绝对的观点思考，而应用整体、动态的观点分辨具体证候。

3.3 辨病论治 中医在认识和处理疾病的过程中，也强调辨病及辨病与辨证相结合。中医对病的认识是基于整体观念的，病名是对疾病全过程的特点与规律所做的概括性总结[9]。每类疾病都有特定的发病原因与病理演变规律，有较固定的疾病外在表现及诊断和鉴别要点，因而反映的是某一疾病过程中的整体特征与规律。张仲景在《伤寒论》开篇就是“辨某某病脉证并治”，其中有太阳病、少阴病、百合病等等，疾病是纵向的整体框架，而证是横向的，两者相交即病证结合。而今，病证结合也有新的发展，即在以辨病为纲、辨证为目、以病统证、分期制宜等符合中医传统辨治原则前提下，选用现代药理研究证实对疾病有针对性治疗作用的药物可进一步提高临床疗效[10]。

辨病时应注意4个方面：第一，辨中医和西医病名，两者虽有交叉的地方，但不能等同，如中医消渴与西医糖尿病，中医的消渴不完全等于糖尿病，糖尿病也不完全等于消渴。第二，辨病的因果关系，中医历来强调“受本难知，发则可辨，因发知受”，根据疾病邪正双方斗争的结果来分析症状体征，推导出疾病发生的原因和机制，得出以病因命名的证候，从而指导临床治疗。第三，辨病的善恶，主要是通过望皮肤色泽来诊察，《素问·阴阳应象大论》记载：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”中医有常色、病色之分，也有“正病正色”“病色相生”“病色相克”等基础理论，而这些对辨病也是非常重要的。第四，辨病的新旧，一般来说新病病程短、病情轻、以实证居多，治疗以祛邪为主；而旧病病程长、病情重、以虚证为多，治疗以扶正为主。

3.4 辨人论治 中医辨治时辨人很重要，因为医者看病的对象是人而不是病，中医看的是“病的人”，而人与人之间是有差别的，这叫做“因人制宜”，即根据患者不同的特点来制定适宜的治疗原则，如《医学源流论》言：“天下有同次一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也。”不同患者有其不同的个体特征，在年龄、性别、体质等方面都存在差异，故即使患同一种疾病，每个人的表现都可能有所不同，这也体现了中医整体而又个性化的诊治特点。

辨人时应从以下考虑：第一，辨年龄，年龄不同其病理反应也各有不同。《素问·上古天真论》载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”如小儿虽生机旺盛，但脏腑娇嫩，发病病情变化快，治疗时药量宜轻，疗程短；而老年人生理机能减退，脏腑功能衰减，发病多以虚证为主或虚中夹实，治疗时多用补法或攻补兼施。第二，辨性别，妇女生理以血为本，以肝为先天，病理涉及经、带、胎、产与乳房、胞宫之病，治疗多以疏肝调血为主；男子生理以精气为主，以肾为先天，病理上精气易亏而有精室与生殖功能疾患，治疗多以调肾为主。第三，辨体质，一方面不同体质有着不同感邪易感性，另一方面，由于机体的体质差异与反应性不同，病证就有虚实寒热之别或者“从化”的现象。因而，治疗有异，如偏阴盛或阳虚者，慎用寒凉之品等。第四，辨生活习惯，不同的人作息时间、饮食习惯等有所不同，进而引发的疾病也有异，如饮食过于肥甘厚腻，则易助湿热，正如“膏粱之变，足生大丁”。

3.5 辨机论治 中医强调审证求因，根据患者的证候表现来推断疾病发生的根本原因，但临床上常会遇见患者没有特殊临床表现的情况，按照常规的辨证方法也无从下手。此时，应充分收集疾病发生的相关因素，并遵循“谨守病机，各司其属”的原则。《素问·至真要大论》提出了病机十九条的纲领：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾……”古代医家把疾病某些类同的表现，归属于某一病因或某一脏，作为辨证求因依据，列为十九条，其中属于五脏的5条、六淫的13条。例如，临床遇见眩晕的患者，无明显证候偏向，此时可运用“诸风掉眩，皆属于肝”的原则，从肝论治眩晕，予平肝息风药如钩藤、天麻、羚羊角等。

此外，还有外感病机、内伤病机、症状的病机、证的病机、疾病的病机等，提前把握疾病的先机，可以有效地实现未病先防、既病防变。李灿东教授认为，当今很多疾病的发生发展与人们饮食结构不合理、作息不规律、压力过大密切相关，而这往往会导致体内“郁”和“痰”的发生，故在面对此类疾病时，遣方用药可抓住两个关键病机，采用行气化痰的方法，运用温胆汤等加减进行治疗，临床收效令人满意，这也就体现了辨机的重要性[11]。辨机论治也是中医诊断和治疗疾病的基本原则，熟练地掌握疾病的特殊病机，对复杂或者无证可辨的疾病可起执简驭繁的作用，但这只是辨治时较为粗略的方法，临证时还必须从整体、动态的观念出发，联系具体病情，进行全面分析，才能切合实际。

4 结语

综上可见，整体观念贯穿于中医临床诊断思维的始终，“辨”是中医诊断最基本的过程[12]，五辨是中医临床思维的核心特征，它分别从辨病、辨证、辨症、辨人、辨机的不同角度凝练中医诊治疾病过程的特点，为全面、规范辨治疾病打下基础[13]。思路越辨越清，临床时要多思辨多总结，作为中医人只有从中医独特的思维体系去凝练去探究，在继承的基础上着重创新和发展，才能真正学好中医、用好中医并发挥出中医本有的价值。