正确认识保留关节的保肢术在治疗肢体恶性骨肿瘤中的价值

于秀淳

以骨肉瘤为代表的肢体恶性骨肿瘤，近年来随着各种治疗的发展与临床应用，患者的 5年生存率由单纯截肢术时的不足 20% 提高至目前的 60%～70%，同时保肢手术的成功率已达 80%～90%[1-2]。随着生存期的延长，患者对提高生存质量的要求也越来越高。因此，如何在提高患者生存率的同时最大限度地保留肢体功能及外观已成为人们关注的焦点。

恶性骨肿瘤的保肢术以不同的修复方式可以命名为不同的手术名称，如恶性骨肿瘤切除肿瘤假体置换术、恶性骨肿瘤切除大段异体骨修复术等。文献中也以是否保留关节的完整性将保肢术分为保留骨骺( preserving epiphysis ) 或者保留关节的保肢术 ( joint-preservation limb salvage，JPLS ) 和非保留关节或关节置换保肢术 ( joint-replacement limb salvage，JRLS )，尤其是近年来随着影像学发展，术前可以准确评价肿瘤的侵袭范围，有学者提出术前应该准确评价肿瘤的部位与侵袭范围，尽可能保留患者自身关节结构的完整性，进一步改善术后的肢体功能[3]。

一、恶性骨肿瘤保留关节保肢术的名称变化

JPLS 最早的手术是应用于儿童恶性骨肿瘤患者保留骨骺的保肢术 ( epiphysis-preservation limb salvage，EPLS)[4]。随着应用患者年龄的不同以及骺板是否闭合，有学者将其命名为保留关节的保肢手术[3,5-6]。1994年，Cañadell 等[4]率先应用骨骺牵张、瘤段切除、异体骨移植的方法治疗 20例平均年龄为 9.4岁的患儿，其将该手术命名为保留骨骺保肢手术 ( EPLS )。1998年 Amitani 等[5]报道了 1例 12岁的胫骨近端骨肉瘤，应用保留胫骨近端骨骺和关节结构的方法治疗，骨缺损应用瘤段骨灭活 + 带血管蒂腓骨移植予以修复，手术的名称为保留膝关节的保肢术 ( preservation of the knee joint )。2002年 12月国内蔡宣松等[6]报道了应用保留关节保肢术治疗 8例干骺端骨肉瘤，应用瘤段骨灭活再植的方法修复骨缺损。同期，于秀淳等[7]也报道了应用保留骨骺的灭活再植术治疗 2例儿童股骨远端干骺端骨肉瘤。从文献报道的临床应用情况，可以发现 EPLS 仅限于针对儿童患者，而保留关节保肢术的应用范围应该更加广泛，是否在今后的临床工作中均应用后者，尚须进一步商榷与探讨。

二、恶性骨肿瘤保留关节保肢术的目的与手术适应证

JPLS 的目的是在严格遵循肿瘤切除的原则下，尽量保持关节结构的完整性，以不增加危及生命并发症发生为前提，进一步改善术后肢体功能，避免儿童患者术后双侧肢体不等长[8-9]，从而提高患者对保肢手术的满意度[3]。

手术适应证为[3-7,9]：( 1) 肿瘤必须位于骨干或者干骨骺端；对于儿童患者，骺板尚未闭合。( 2) 术前必须明确肿瘤的侵袭范围，能够在满足肿瘤切除范围的情况下，保留关节结构的完整性。由于 MR 有较高的准确率，术前通过 MR 检查即可明确侵袭范围，同时通过术后病理组织学予以进一步证实。( 3) 对于化疗敏感的肿瘤，必须严格遵循新辅助化疗的治疗原则，并在有效术前化疗的保护下进行该手术。建议应该由熟悉和掌握恶性骨肿瘤保肢手术原则以及常用修复骨缺损技术的专业骨肿瘤医生来完成手术[7]。

三、恶性骨肿瘤保留关节保肢术临床疗效

相对于非保留关节的 JRLS 而言，JPLS 对手术者提出了更高的要求，如在术前应详细计划肿瘤的切除范围与修复重建的方式、术中能够准确地确定截骨范围并通过术后病理组织学的证实截骨部位的安全性、术后并发症的处理与肢体功能康复等。为了阐述 JPLS 的临床疗效，将符合下述要求的文献进行综合分析：( 1) 临床资料详细描述患者性别、年龄、病变部位、病理类型；( 2) 详细描述保留关节或骨骺的手术方式与重建方法；( 3) 随访时间超过 12个月，详细记录患者的肿瘤转归 ( 复发、死亡等 )；( 4) 记录手术后的并发症及处理方式与结果；( 5) 以 MSTS 为标准对患者肢体功能进行评价；( 6) 文献为非个案报道，病例数 ≥5例。依据上述标准选择 14篇文献[4,6,10-21]，共有 216例实施了 PJLS。修复重建方式：异体骨 ( 含复合异体骨 )113例，瘤段骨灭活回植 43例 ( 酒精灭活 19例，放射灭活 16例，液氮冷冻灭活 18例 )，节段性假体 ( 包括3D 打印假体 ) 22例，自体骨 17例。208例获得随访，随访的平均时间 16.9～108个月，14例复发，复发率6.73%。至各组随访结束共有 171例生存，总生存率 82.8%。MSTS 评分平均为 91.3%。有手术并发症详细记录的文献共 12篇 ( 191例 )[4,6,12-21]，62例发生并发症，发生率 32.46%，其中骨折 18例，骨延迟愈合或不愈合12例，移植骨移位 5例，钢板断裂 4例，螺钉松动 3例，关节畸形 3例；浅部感染 2例，深部感染 10例；腓总神经损伤 4例，假体松动 1例。

通过与国内外 JRLS 的临床相关指标对比分析[2,22-26]，发现 JPLS 的总生存率及肢体 MSTS 评分均不低于JRLS，且为文献报道中的较高水平；复发率为文献报道中的较低水平；并发症发生率也无明显增高。因此，JPLS 是一种可行的、有效的治疗肢体恶性骨肿瘤的方法，其前提通过相关影像学检查证实可以实施该手术方式，即必须严格遵循手术适应证。

最近的一项研究[3]针对 JPLS 和 JRLS 术后患者满意度进行了调查，结果发现前者的 MSTS 及 TESS 评分明显高于后者，显示了实施保留关节保肢术的患者对于肢体功能有更高的满意度，而且患者更加愿意在满足肿瘤切除的前提下，优先选择 JPLS[27]。

总之，随着恶性骨肿瘤保肢技术及相关治疗与检查方式不断发展与临床应用，为临床实施保留自身关节保肢术奠定了基础，临床数据显示只要严格遵循手术适应证，实施 JPLS 并不会降低患者的生存率，增加术后复发率和并发症的发生，而且患者的满意度明显高于 JRLS。因此，笔者建议对于肢体恶性骨肿瘤患者，术前应该详细评估肿瘤的侵袭范围，在保证肿瘤切除达到安全范围要求的前提下，严格遵循手术适应证，尽可能实施 JPLS，以进一步改善患者的肢体功能，提升患者的满意度。