甲型肝炎所致儿童急性肝衰竭4例报道

丁巧云 钟艳丹 郭银燕 俞海英 曹兴国 彭姗姗

儿童急性肝衰竭( PALF pediatric acute liver failure)病因复杂，进展迅速，病情危重，预后差，可危及生命，常常需进行紧急的肝脏移植，甚至可导致死亡，且有部分原因仍尚未明确。本文报道了4例儿童因感染甲肝而致的急性肝衰竭，予以积极综合内科治疗，但预后因患儿的病情、疾病进展速度、干预措施等因素而不同。

资料与方法

一、 一般资料

2018年2月—2018年7月在南京市第二医院青少年肝病中心治疗的4例儿童急性肝衰竭(pediatric acute liver failure PALF)患者，男1例，女3例，年龄1.5岁～7岁。患者甲肝抗体均阳性，排除乙、丙、丁、戊型肝炎病毒感染，排除自身免疫性肝病、肝豆状核变性、药物性肝损伤等疾病。

二、 诊断标准

1)年龄小于18周岁，无肝脏疾病的基础， 8周内疾病进展迅速，出现肝功能严重异常；2)凝血功能障碍：无肝性脑病时，PT>20 s或INR>2.0，且注射维生素K1无法纠正；或合并肝性脑病，凝血障碍(PT>15 s或INR>1.5)。

三、 治疗方法

每日予还原性谷胱甘肽护肝，复方甘草酸苷抗炎降酶，存在黄疸者，同时予丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄治疗，对于合并肝性脑病患者，给予门冬氨酸鸟氨酸纠正肝性脑病治疗。

结 果

一、 临床特征及治疗转归

4例PALF患儿均起病急骤，进展迅速，1例患者病程中有发热。3例患者有黄疸进行性升高，尿色明显加深，另1例患者虽无黄疸，但合并肝性脑病，共有2例患者合并肝性脑病。

二、 生化指标(见表1)

血常规：4例PALF患儿均有不同程度的贫血，Hb下降至86～110 g/L，2例患儿轻微白细胞(WBC)升高(10.02～10.38)×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)正常，病例2患儿PLT升高至473×109/L；肝功能：4例患儿ALT、AST均升高，ALT升高至97～482.9 U/L，平均值为344.5 U/L，AST升高至76.9～487.5 U/L，平均值为239.8 U/L；AST与ALT的比值为0.36～1.4，平均为0.76；除病例2患儿外，余3例患儿TBiL不同程度的升高，波动在172.7～359.2 μmol/L，DBil所占比例为58.1%～70.9%，且这3例患儿白蛋白(Alb)轻度下降，下降至30.4～34.9 g/L；所有患儿碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)均轻度升高。凝血：所有患儿凝血功能均异常，PT为15.3～28.3 s，国际标准化比值(INR)为1.31～2.42。病例4患儿甲胎蛋白(AFP)为37260.6 ng/mL，肝脏CT平扫+增强未见恶性肿瘤存在。所有患儿均无肾功能损害，肌酐、尿素均正常。

讨 论

儿童急性肝衰竭[1-2]( PALF pediatric acute liver failure)指的是，年龄小于18周岁，无肝脏基础疾病，8周内疾病进展迅速，出现肝功能严重异常，无肝性脑病时，PT> 20 s 或INR>2.0，且注射维生素K1无法纠正；或合并肝性脑病的存在，凝血障碍(PT>15 s或INR>1.5)。PALF虽较少见，但急性肝衰竭对儿童来说进展迅速，预后极差，可危及生命，常常需进行紧急的肝脏移植，甚至可导致死亡。儿童急性肝衰竭的病因与成人急性肝衰竭比较起来，病因更加的复杂多样，大体上可以分为以下六类[3]：代谢、感染、药物或毒物、自身免疫、血管、肿瘤，与患儿的年龄、环境因素、遗传因素及国情等有密切关系，且有研究报道[4]尚有很多PALF患儿仍无法明确其病因。

本篇病例报道中，4例患者均为甲肝感染的患儿，年龄在1.5岁～7岁之间，病程短，病情急，起病迅速，肝功能胆红素进行性的上升，伴有不同程度的凝血功能障碍，有或无肝性脑病的临床表现，符合儿童急性肝衰竭(PALF)的临床诊断，其中：病例2的患儿肝功能以转氨酶升高为主、胆红素正常，但患儿凝血功能差，入院后迅速出现肝性脑病，疾病进展迅速；病例4患儿凝血功能轻度异常，因患儿入我院前已经经过积极的护肝、降酶、退黄、人工肝等对症支持治疗，肝功能及凝血功能较发病时已明显恢复，因此均符合儿童PALF的临床诊断。4例患儿起病时均有不同程度的乏力以及纳差、厌食等消化道症状，3例患儿以高胆红素为主要的临床特征，有不同程度的凝血功能障碍，另病例2患儿入院时虽无明显黄疸，但已经存在明显的凝血功能障碍，疾病进展过程中，病例1患儿出现了肝性脑病以及血液不凝的情况，病例2患儿也出现肝性脑病的表现如烦躁、嗜睡，病情进展迅速。所有患儿治疗上均在密切监护的基础上，予积极的内科综合治疗如护肝、降酶、退黄等治疗，病例4患儿经内科综合治疗及间断的人工肝支持治疗，病情好转出院，余3例患者病情进展迅速，家属表示放弃或要求至外院进一步的积极治疗。

表1 4例PALF患儿的实验室指标

本文报道的4例PALF患儿，病因均为甲型病毒性肝炎的感染所致严重的肝脏功能衰竭，伴有不同程度的凝血功能障碍，疾病发展过程中，有患儿出现肝性脑病，起病迅速，疾病进展快，病情危重。甲型病毒性肝炎一般在成人显性感染比较多见，在儿童或老人感染后多为无临床症状的隐性感染，且甲肝疫苗是我国规定的婴幼儿免疫规划疫苗，随着甲肝疫苗接种的加强，甲肝所致的PALF应该逐渐减少，虽目前甲肝所致肝损伤或肝衰竭在临床上也可见到，但近期于我地区接收的这4例甲肝患儿却均发生了严重的肝脏功能衰竭，也许存在新的甲型肝炎病毒的变异的可能，遗憾的是，我们未留取这4例患儿的样本进行进一步的研究。

儿童期急性肝衰竭病因复杂多样，有很多患儿甚至无法明确病因，无特异的临床表现，病情重、进展迅速、并发症严重、病死率高，应做到尽快及尽可能的明确患儿病因，及时、准确的做出临床诊断，采取积极有效的综合治疗，尽力降低并发症的发生率及病死率。