64排MDCT不同碘对比剂浓度对原发性肝癌血流灌注参数的影响及临床意义探索

杨云飞 谢毅 焦成文

原发性肝癌是一种早期症状和体征不明显、恶性程度高、进展速度较快的恶性肿瘤[1]，而64排MDCT由于其极高的灵敏度及特异度，对原发性肝癌的早期筛检具有重要的临床价值[2]。其中碘对比剂浓度是对CT结果作出定性定量判断的一个决定性因素，但也有研究报道[3-4]碘对比剂浓度除了可以影响CT结果本身的增强度外，还可对原发性肝癌血流灌注参数造成一定的影响，因此本研究将初步分析64排MDCT不同碘对比剂浓度对原发性肝癌血流灌注参数的影响，并探讨其临床意义，为原发性肝癌患者影像学结果诊断的进一步精确化及碘对比剂使用的安全性评估提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

本研究纳入的研究对象均来自上海市海军特色医学中心消化内科及肿瘤科收治的原发性肝癌患者，病例收集时间自2017年2月至2018年3月。原发性肝癌通过结合其他的临床资料及实验室查体结果作出诊断的基础上，通过病理学诊断进行确证，具体如下：①组织结构异型性：小细胞改变，肝组织周围细胞密度明显增大(2倍)，弥漫性脂肪变，无胆管伴行的新生动脉数明显增多，肝血窦出现毛细血管化明显增强；②细胞异型性：小细胞改变，伴轻度核异型性，核质比增大，胞质嗜酸性增强。排除如下类型的患者：①继发性肝癌、肝硬化、肝良性肿瘤、肝脓肿以及肝毗邻器官(右肾、胰腺)处肿瘤患者；②由于自身病情不宜接受碘对比剂增强造影的患者。最终纳入84例符合标准的患者。

二、研究方法

在征得患者及其家属同意的前提下将所有入选患者随机等额分配至不同碘对比剂(商品名：优维显//生产商：广州拜耳医药有限公司)浓度组，共设置2个浓度组，A组为300 mg I/mL(1.90 mL/kg)，B组为380 mg I/mL(1.50 mL/kg)，以3 mL/s的推注速度注射100 mL，并在此基础上行多排螺旋CT检查，在对比剂注射后30 s左右行动脉期扫描，60 s左右行静脉期扫描，80 s左右行延迟期扫描。为控制测量偏倚，所有入选的患者采用同样型号的多排螺旋CT仪(型号：GE 0Ctima660多排螺旋CT仪)进行影像学结果采集。

肝癌血流参数包括：肝血流量(BF)、肝血容量(BV)、肝动脉灌流指数(HAPI)、肝动脉灌注量(HAP)、门静脉灌注量(PVP)、毛细血管表面通透性(PS)、平均通过时间(MTT)。另外由于后续研究分析需要，对所有入选患者采用不记名方式从该院病案统计科获得患者的基本资料(包括实验室结果、临床资料、流行病学资料等)。

三、统计学处理

采用描述性统计指标(率、构成比、相对比、均数、标准差、中位数、四分位间距等)对患者基本资料进行统计学描述，采用χ2检验或Fisher确切概率法对各检测结果的阳性率进行比较，依据计量资料是否服从正态分布采用两独立样本t检验或秩和检验比较不同碘对比剂浓度对原发性肝癌血流灌注参数。无特殊说明情况下显著性水平α=0.05，所有P值表示双侧概率。

结 果

一、两组患者肝实质、主动脉、门静脉CT值比较

经比较显示，高碘对比剂浓度组(B组)的肝实质门脉期CT值、主动脉动脉期CT值以及门静脉门脉期CT值均显著高于低碘对比剂浓度组(A组)，且差异有统计学意义(P<0.05)。具体结果参见表1。

二、两组患者病灶检出结果及三期检出敏感性比较

经比较显示，高碘对比剂浓度组(B组)的动脉期检出敏感性显著高于低碘对比剂浓度组(A组)，且差异有统计学意义(P<0.05)。具体结果参见表2。

三、两组患者血流灌注各项参数比较

经比较显示，高碘对比剂浓度组(B组)的肝血流量(BF)、肝血容量(BV)、肝动脉灌注量(HAP)均显著低于低碘对比剂浓度组(A组)，且差异有统计学意义(P<0.05)。具体结果参见表3。

表1 两组患者肝实质、主动脉、门静脉CT值比较(n=84，Hu)

表2 两组患者病灶检出结果及三期检出敏感性比较

表3 两组患者血流灌注各项参数比较(N=84，Hu)

讨 论

本研究发现高碘对比剂浓度组的BF值、BV值及HAP值均显著低于低碘对比剂浓度组，这与国内同类研究[5-7]得到的结论有一定的相似性。对于原发性肝癌患者而言，肝动脉压力值升高的主要机制除了肿瘤组织的压迫外，还包括肿瘤组织扩散造成的肝窦毛细血管壁不完整性进一步加重，内皮细胞之间有较大的间隙，血浆中大分子物质如蛋白质等均可通过形成局部渗透压的变化，此时若在行64排螺旋CT检查时给予较高的碘对比剂浓度则可以一定程度上降低肝动脉压力值，继而减少肝动脉的供血，对癌症促长期和进展期的逆转可能有一定的意义。而肝血容量及肝动脉灌注量同样是间接反映肝动脉与门静脉压力程度的指标，但二者的影响因素各不相同。肝血容量不仅取决于肝脏自身的功能，还极大程度上取决于人体循环系统功能，当个体出现循环系统某部位器官衰竭时即使肝脏本身功能无任何异常也可导致肝血容量的异常；而肝动脉灌注量指标通常反映肝脏局部组织结构是否存在功能异常，当肝脏受到某些致病因素的损害且肝脏自身的代偿能力超过其调节范围的极限时，可引起肝脏形态结构的破坏，若损害比较严重而且广泛可引起明显的物质代谢障碍、胆汁的形成和排泄障碍、解毒功能降低等[8]。但基于本研究的结论，高浓度的碘对比剂是否存在对肝血容量及肝动脉灌注量改变仅存在统计学层面的关联性，因果效应尚未被确证。

此外，就MDCT本身的诊断价值而言，高浓度碘造影剂一方面可以提高多个扫描部位的信号强度，同时检测结果的敏感性也较高，这也符合国内大多数同类型研究[2,9-11]得到的结论。但碘造影剂的不良反应及其影响因素往往决定了个体的碘造影剂最适浓度，造影剂常见的不良反应包括恶心、呕吐和荨麻疹，且荨麻疹的进一步发展可引起低血压、短暂的轻度继发性心动过速、血管迷走神经反应和轻度的支气管痉挛等全身性反应，还可导致造影剂肾病继而造成肾衰竭。而在造影剂的毒理学研究中，剂量反应及剂量效应得到的量化曲线大多数是不符合常规的分布形式的，即剂量与毒效应、毒反应间目前尚无完全可循的规律，因此在临床上的应用安全性评估还应基于对患者注射造影剂后的密切监测，通过分析不良反应发生的概率及诱因进一步评估其安全性。