介入治疗急性心肌梗死患者分叉病变的研究进展

陈 伟，胡玉宝，张 磐

（桂林市人民医院，广西 桂林 541000）

非急诊情况下冠状动脉分叉病变具有较高的风险性，治疗难度较大，处理分又病变的理想结果是保证主支满意开通，同时使分支的残余狭窄＜50%，达到TM血流3级，但是采用简单策略还是复杂策略的治疗效果及预后会更好，仍然存有争议[1]。因此AM患者分叉病变的治疗更具挑战性及复杂性[2]。本次将针对介入治疗急性心肌梗死患者分叉病变的研究进展作出分析，详见下文。

1 分叉病变的概念及进展

冠状动脉分叉病变是指冠状动脉主支、分支部位同时或分别存在严重狭窄，冠状动脉病变邻近或累及较大分支开口部位，分支血管对于该患者心脏功能有明显价值的病变。既往报道其手术过程相对比较复杂，术中因分支急性闭塞而发生并发症的概率软高，术后再狭窄和血栓发生率也较高，因此对分叉病变的处理策略直接关系到患者的症状改菩和预后，大多数研究发现分又病变的患者的长期预后劣于非分又患者，评估分又病变对急性心肌梗死患者急诊冠脉介入治疗的即刻和中长期预后的研究少见随着药物涂层支架、边支保护、对吻球囊后扩张等器械和技术的应用，已经明显改善分又病变的预后，但是术式的选择对介入医师仍是一种挑战[4]。大规模临床试验证实AM患者急诊PC的临床疗效确切，分叉病变与非分叉病变的处理同样是安全有效的，冠脉主支血管的重建可明显改善患者症状，提高其生活质量和生存率，显著改善患者的近期和远期预后。既往的研究对AM惠者分叉病变的治疗坚持简单化处理的原则，多采用单支架术式，以便尽量缩短手术时间和减少造影剂用量，但临床实践中，部分AM患者通过PC术开通主支血管后，术后仍可能发生不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死、严重心力衰竭、恶性心律失常等严重不良心脏事件，仍然存在较高的死亡率和致残率，是否与分支的处理策略有关尚不明确。当前，我国AM的发病率呈逐年上升趋势，接受急诊PCI治疗的患者逐年增加。因此，探索不同的PC术式和方法来治疗及评估AM患者分叉病变的中、远期预后已成为临床医生们迫切关注的课题[5]。

2 介入治疗的实施方法和进展

针对患者药物介入治疗可采用肠溶阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛等药物进行治疗。

2.1 肠溶阿司匹林

肠溶阿司匹林常用于治疗急性心肌梗死患者，用于降低由于心血管危险因素而出现的心肌梗死出现率，降低患者短暂性脑缺血发作及其继发脑卒中的危险，降低稳定性以及不稳定性心绞痛患者的发病风险，同时也可用于预防患者在大手术后深静脉血栓以及肺血栓。采用口服，急性心肌梗死患者初始剂量应选择300mg为宜，根据患者治疗情况可适当调整为每日100mg-200mg，服用药物时，如患者出现胃肠道不适、血肿等不良反应出现应立即与医师进行沟通调整。针对可能对阿司匹林或其他含水杨酸物质等成分过敏的患者以及患有严重肾脏功能障碍的患者等应禁止服用本品；服用时，禁止将本品与抗凝药物联合使用，将布洛芬联合本品服用时需谨慎，随时观察是否出现不良反应[6]。

2.2 氯吡格雷

氯吡格雷为血小板聚集抑制剂，可选择性的对ADP与血小板受体的结合进行压制，减少血小板聚集现象，同时对患者体内的磷酸二酯酶活性无任何影响。临床常适用于治疗预防由于血小板高聚集状态而造成的患者心、脑以及其他动脉的循环障碍疾病，可用于治疗急性心肌梗塞患者，将本品与阿司匹林药物联合使用后，可针对治疗非ST段抬高性急性冠脉综合症，服用氯吡格雷可有效减少患者出现动脉粥样硬化的风险，减少心肌梗死等病症的发生。采用每日口服75mg方式进行治疗，与阿司匹林联合服用时，阿司匹林对氯吡格雷的治疗效果并不会造成影响，但由于阿司匹林高剂量服用的情况下可能存在出血的危险，因此，阿司匹林联合使用的药物最大剂量不宜超过100mg，针对短期内出现出血现象的患者不应采取氯吡格雷以及阿司匹林治疗。服用氯吡格雷后患者可能出现消化不良、皮肤黏膜出血等症状，应及时与医师沟通进行调整[7]。

2.3 替格瑞洛

替格瑞洛与氯吡格雷一样，是一种抑制血小板聚集的药物，其具有疗效显著以及安全等优点，有多项数据研究显示替格瑞洛的临床治疗效果显著优于氯吡格雷，因此近年来已在临床上被广泛使用。在国外实验研究中，采用替格瑞洛进行治疗12月后的患者，在未出现主要出血的前提下，替格瑞洛有效降低了患者心肌梗死等病症出现的风险，极大的降低了心血管疾病患者死亡率。同时服用替格瑞洛的患者在治疗疗程结束，停止服用药物后，患者血液中的血小板正常功能也能快速进行恢复[8]。本品服用的初始剂量为180mg为宜，后采用90mg药物剂量进行口服治疗，一般治疗时间为一年；同样将替格瑞洛联合阿司匹林进行治疗时，阿司匹林药物不可超过每日100mg，以免出现降低替格瑞洛临床治疗效果。针对曾患有颅内出血患者、严重肝脏疾病患者以及活动性病理出血患者应禁止服用本品。患者服用后如出现呼吸困难、鼻出血、胃肠道出血等不良反应应与医师进行沟通调整[9-10]。

2.4 心脏支架手术

心脏支架手术又可称为冠状动脉支架植入手术，意指将球囊导管通过血管穿刺置入狭窄的血管内部，于患者体外将球囊加压膨胀，撑开狭窄的血管壁，帮助病变部位的血管恢复正常血流速等，防止血栓形成。心脏支架手术临床常治疗心肌缺血、心绞痛、大手术后出现急性血管堵塞以及急性心肌梗死等病症患者；短期内出现出血现象以及严重其他器官疾病等患者不适合采用心脏支架手术治疗[11]。心脏支架手术时目前治疗心肌梗死患者最有效的治疗方法之一，但在术后可能出现多项并发症的出现，如手术中医师操作不当，可能造成支架与血管壁未完全贴合，甚至出现分离现象，可能造成支架处的冠状动脉呈瘤样扩张或者出现动脉瘤；如在患者支架植入过程中出现冠状动脉破裂，这可能是由于支架或者后球囊大小选择不当而造成的植入后压力过大所致[12]。

心脏支架手术方法是根据碘过敏实验选择正确的造影剂，指导患者手术前4小时禁食，术前三天给予患者服用肠溶阿司匹林、氯吡格雷以及替格瑞洛等药物。手术先需对患者采用局部麻醉，随后将冠状动脉支架预装与常规经皮冠状动脉腔内成形术球囊上备用，由球囊运输到血管具体的病变部位，随后定位、加压扩张球囊致使支架紧贴血管壁，然后撤出球囊，使支架释放支撑在冠状动脉病变部位即可[13]。

3 结 论

急性心肌梗死合并出现分叉病变患者发病后病情危急，医疗卫生事业的宗旨是提高患者的生存率及生活质量。急诊PCI是目前治疗AM的最有效的手段之一，已被广泛应用于临床实践。临床应用中，对分又病变的患者如何选择术式从而改善AM的生活质量和预后相当重要，在AM患者梗死血管相当一部分为分叉病变急诊PCI治疗时大多采用单支架术式的简单策略，尽快开通主支血管，缩短PCI时间，但是术后患者心绞痛和分支闭塞等并发症的发生率较高，常常需要再次PCI治疗，从而增加医疗费用，而双支架术式单次费用较高术后发生支架内血栓和再次狭窄的几率较高，但临床应用较少；同时在术后由于各种因素可能存在多种并发症的出现，因此需要在术后对患者各项生命体征进行严格检测，手术中注意手术操作规范[14]。采用药物对患者治疗时针对药物不同的药理特性选择合理的使用药物，有利于提高治疗有效率，从而提高患者的依从性，减少患者术后并发症的出现，减少由于药物使用原因而造成的不良事件，有利于缓解医患矛盾，促进和谐社会，将带来巨大的社会效益。