儿童骨质疏松症诊断研究进展

魏宇驰，余星星，王正言，李云飞，王 英，王旭凯*（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

骨质疏松症是一个众所周知的问题，影响成年人，特别是老年人的健康。而在儿童中骨量丢失也是影响其健康成长的重要原因，但却没有得到足够的重视。事实上，过去20年，因为对儿童骨量减少和骨质疏松缺乏了解，大量儿童得不到有效并且及时的治疗，进而对儿童的成长带来严重的后果。因而有必要对儿童骨质疏松症进行全面系统的研究，本文将从儿童骨质疏松症的诊断标准、诊断依据等方面展开综述。

1 儿童骨质疏松症的诊断标准

近年来，人们越来越认识到鉴别和治疗骨骼脆性增高的儿童的重要性。国际临床密度测定学会 (ISCD)于2003年召开了会议，并初颁布了儿童骨质疏松症骨密度测量诊断的官方指南。ISCD强调，不宜用世界卫生组织(WHO)标准--即骨密度T值＞2.5个标准差，诊断儿童骨质疏松症。并指出中国儿童骨密度应使用Z值进行分析描述[1]。

随着儿童骨科领域的发展，在2007年ISCD第一届儿科共识发展会议明确指出儿童骨质疏松症的定义，即诊断为骨质疏松症的儿童必须在骨折和低骨矿物质含（BMC）或低骨密度的现病史而诊断标准（BMD）重视基于BMD不能简单检测数据来诊断，按照该指南，骨质疏松症的诊断标准是指经年龄、性别和身材校正后的骨密度的Z值≤-2.0；且临床骨折史包括1处下肢长骨骨折，或1处腰椎压缩性骨折，或2处上肢长骨骨折。

由于人们在骨骼脆性的遗传学，基因学研究的逐渐深入，ISCD于2013年发布了修订后的标准，以定义儿童、青少年的骨质疏松症，强调在无局部治疗疾病或高能量创伤时，发现1个或多个椎体压缩性折即可进行诊断为骨质结构疏松症。此外，因为没有椎体压缩性骨折的骨质疏松症诊断要求有在Z值骨折和骨矿物质密度的临床显著历史≤-2.0，临床上重要骨折史包括年龄在2和10年以上长骨骨折的或至在19岁的年龄任何年龄，并有至少3个长骨骨折。BMC / BMD Z值 -2.0并不排除骨质疏松症得病风险的可能性。

2 儿童骨质疏松症的诊断依据

儿童骨质疏松症的ISCD定义被广泛应用于临床实践、医疗政策和机构协议。该定义还被用于确定初始研究者资质以及临床药物实验资质。2013年的国际临床密度测定学会定义对于没有骨折的儿童避免了过度诊断和治疗。

然而当这一标准被严格应用时，2013版ISCD的标准的限定，导致患有先天性或继发性疾病的患者（如先天性骨脆性增高的儿童，以及继发于糖皮质激素或者缺乏运动所致的继发性骨质疏松症的儿童）由于未达到诊疗标准而得不到应有的治疗。具体地说，等待第二次(或第三次)长骨骨折，或在低创伤骨折后等候诊断标准中双能 x 线骨密度(DXA)测量而得的低骨密度时，不必要地推迟了高危人群的治疗开始时间，因为在高危人群中，即使是一次骨折也可能改变生活并导致永久性残疾。另一方面，由于其他疾病（白血病、神经肌肉疾病和成骨不全等原因）引起的并发症导致的骨脆性增加儿童可能会在骨密度Z值^-2.0时持续发生骨质疏松性骨折，这一点在2013年ISCD报告中得到了认可。

2.1 诊断依据-重视骨折特征

2.1.1椎体骨折

2013 ISCD的诊断标准中指出：出现多于一次椎体骨折的标准（根据Genant半定量方法定义为椎体高度比损失20%）与骨质疏松症的诊断相符。椎体骨折作为儿童骨质疏松症的重要指征这一观点在2019年ISCD立场声明中得到进一步支持。在除去5%的由于Ⅰ型胶原蛋白α1链单倍体不足突变而致的成骨不全儿童、三分之一的白血病儿童、50%以上的糖皮质激素治疗的杜氏肌营养不良儿童和16%其他健康的易骨折儿童，儿童椎体骨折在没有外伤的情况下极为罕见。

2.1.2非椎体骨折

在非椎体骨折情况下，长骨骨折在儿童时期极为常见的，ISCD 2013年的立场声明关于长骨骨折的骨质疏松症诊断标准，只适用于没有其他先天性疾病体征与潜在骨折危险因素的慢性疾病的儿童，根据研究长骨骨折在儿童时期极为常见的，为进一步明确诊断，还应该考虑影像学特征、骨折的创伤外力因素和骨折位置（部位）等因素[2]。如对于患有成骨不全与患有杜氏肌营养不良症的儿童，单一的低创伤长骨骨折也预示着骨质疏松症。2013年的ISCD标准将低创伤骨折定义为：发生在机动车事故之外，或从10英尺或以下坠落的骨折。关于身患慢性病的患者跌倒时，使用更为保守的定义即：从站立高度或更低的高度以速度不超过步行的速度跌倒时，亦定义为低创伤，低创伤的骨折之于诊断儿童骨质疏松症具备重要意义；而对于单一的胫骨或肱骨骨折同样也是诊断儿童骨质疏松症的重要指征，在没有诊断杜氏肌营养不良症或成骨不全的情况下，常见儿童的前臂骨折不应大意，应仔细对骨折情况以及临床背景进行骨健康评估，以排除其他代谢性疾病的干扰。对于粉碎性骨折或有明显移位的骨折，在非外伤的作用下也应仔细进行骨健康评估。

2.2 重视临床背景

正如临床背景对临床医生确诊非意外创伤的诊断标准至关重要一样，临床背景（包括病史，体征等因素）也是医生确诊骨质疏松性骨折的可能依据之一。例如在治疗杜氏肌营养不良症的过程中，患儿在最初长骨骨折后几年内频繁发生椎体骨折，这就证明，最开始的长骨骨折是骨质疏松症的代表症状，因而要求我们不能只注重长骨骨折这一点症状而应注重整体的诊断检查。对于有先天性骨脆性病的典型临床表现（如蓝色巩膜、关节过度活动、皮肤松弛、生长障碍、脊柱侧凸、肢体畸形、牙齿异常、易擦伤、畸形、多发性骨质疏松症和/或阳性家族史）的儿童，骨健康评估的阈值标准低于没有此类体征的情况。对于有共同提示成骨不全或成骨不全可能性症状的儿童，甚至在骨折出现之前就可以进行骨脆性评估，以追踪单基因突变型的骨质疏松症[6]，并检测可能出现在无症状期的椎体骨折。

儿童骨质疏松症是当前骨质疏松研究领域的一个新方向。本文旨在论述近年来儿童骨质疏松症诊断方面的研究进展。这些事实提醒儿科界，世界卫生组织的骨质疏松的诊断标准并不适用于儿童，应结合临床背景与骨折特点对患儿进行全面的临床诊断分析。广大儿科医师和骨科医师应加强对骨量丢失的认识，明确诊断鉴别原发性骨质疏松症与继发性骨质疏松症，做到及时发现，明确诊断，尽早干预，正确治疗，减少儿童骨质疏松症的发生、发展，帮助儿童健康茁壮成长。