腓骨髓内钉治疗老年外踝骨折的疗效分析

何红英 张建政 王浩 孙天胜

作者单位：100700 北京，解放军总医院第七医学中心

踝关节骨折占全身骨折的 9%，随着年龄的增长其发生率有升高趋势[1-3]。目前，对于外踝骨折治疗仍以钉板技术为主，但文献报道术后相关并发症发生率高[4-6]，尤其合并糖尿病或下肢血管疾病的老年患者该技术固定外踝风险更高[5]。因此，老年患者的踝关节骨折需要骨科医师进一步提高认识，选择更加合理的治疗方式。我院自 2014年1月至2018年6月采用腓骨髓内钉治疗 32例老年外踝骨折患者，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1)年龄 ≥ 65 岁者；(2) AO 分型[2]B 或 C 型骨折者；(3) 伤前双下肢功能良好者(不用助行器或镇痛药物可自行行走)。

2. 排除标准：(1) AO 分型为 A 型骨折者；(2)Pillon 骨折者；(3) 腓骨髓腔＜3 mm 者；(4) 合并同侧下肢其它部位骨折者；(5) 存在认知障碍，不能配合查体及结果评价者；(6) 病理性骨折者；(7) 开放骨折者。

二、一般资料

本组共 32例，其中男 12例，女 20例；年龄65～84 (70.48±4.24) 岁；受伤至手术时间 (3.86±1.46) 天。8例合并糖尿病，合并高血压 18例，合并心血管疾病 12例，合并肺部感染 5例。致伤原因：上、下楼梯扭伤 6例，平地走路时扭伤 18例，骑自行车摔伤 4例，车祸伤 4例。所有患者术前拍摄踝关节正侧位及踝穴位 X 线片，同时行 CT 三维重建检查，评估骨折情况，其中左踝 19例，右踝 13例；骨折 AO 分型：B 型 20例 (B1 型 10例，B2 型 8例，B3 型 2例)，C 型 12例 (C1 型 8例，C2 型 4例)；单纯外踝骨折 11例，外踝＋内踝骨折13例，外踝＋后踝骨折 4例，三踝骨折 4例，其中10例存在下胫腓联合韧带损伤。

三、手术方法

患者取仰卧位，硬膜外麻醉或全身麻醉后，均未使用止血带。首先以骨折断端为中心做 2～3 cm长的手术切口复位骨折断端，解剖复位后扣扣钳临时固定，自腓骨尖远端 1 cm 处做 1.5 cm 的纵形切口。术中注意锐性切开跟腓韧带并加以保护避免扩髓时损伤，进针点选择外踝尖偏内侧 1 mm，在透视下采用 1.6 mm 的导针进针，确保导针在冠状面与矢状面均位于腓骨髓腔中心。以 6.1 mm 电钻在导针引导下开髓腓骨远端 4 cm，接着换手钻继续扩髓骨干，选择合适大小 (3.0 mm 或 3.6 mm)、长度 (110 mm、145 mm 或 180 mm) 的腓骨髓内钉(Acumed 公司) 并安装瞄准器。插入腓骨髓内钉，确保主钉尾端刚好进入外踝尖端皮质内。于远端首先置入 1～2 枚 A / P 锁定螺钉，注意螺钉长度不要超过后方骨皮质。通过瞄准器牵引、旋转复位骨折，透视确认复位满意后，通过瞄准器于近端置入1 枚侧方锁定螺钉。对于合并下胫腓联合韧带损伤者或腓骨髓腔明显宽大者 (腓骨髓腔峡部＞4 mm)，临时复位下胫腓关节后可通过瞄准器经髓内钉置入下胫腓联合螺钉固定。对于合并内踝骨折，可根据骨折类型通过内侧切口采用切开复位空心钉或无头加压螺钉技术固定进行固定，而对于合并的后方Volkmann 骨块，可采用闭合复位经皮空心钉内固定。最后透视确认骨折复位及固定良好后，冲洗并逐层缝合关闭切口。

四、术后处理

术后无须石膏固定，2 周内嘱患者进行主动足趾活动，3～8 周进行主动踝关节屈伸活动。术后8 周内避免负重。如固定下胫腓螺钉，术后 8 周常规予下胫腓螺钉取出，之后允许患者下床开始部分负重练习，并根据患者耐受情况逐渐增加负重练习。

结 果

一、疗效评价标准

术后 12 个月采用美国足踝外科协会 (American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)[1]踝与后足功能评分进行临床疗效评价，包括疼痛、功能和对线 3 个方面，满分 100 分；总分＞90 分为优，75～89 分为良，50～74 分为可，＜50 分为差。

二、治疗结果

本组 32例均获随访，随访时间 8～25 (17.76±3.83) 个月。手术时间 (39.69±11.09) min，出血量 (54.48±15.26) ml，术中透视 (8.66±1.80) 次。18例给予下胫腓螺钉固定 (10例下胫腓联合韧带损伤及 8例腓骨髓腔宽大患者)。所有患者均达骨性愈合，愈合时间 12～16 (14.41±1.12) 周。4例出现与内固定相关的并发症，其中 2例术后 2 个月出现锁钉松动现象，对外踝皮肤激惹明显，但内固定无失效，分别于术后 3 个月和 6 个月时行锁钉取出后症状消失；1例出现下胫腓螺钉的断裂，二次手术给予部分断钉取出；1例糖尿病患者出现创伤性关节炎的症状，术后需要长期服用消炎镇痛药物控制症状。术后无切口感染或坏死、血管神经及腓骨肌腱损伤发生，未发生复位丢失或内固定不适。随访过程中 4例死亡：1例术后 10 个月因为心血管疾病死亡，1例术后 11 个月因脑出血死亡，2例分别于术后 8 个月和 11 个月因肺部感染导致呼吸衰竭。术后 12 个月本组患者 AOFAS 评分：疼痛 (34.2±1.2) 分，功能 (40.5±6.1) 分，对线 (9.1±1.7) 分，总分 (83.3±3.7) 分；其中优 10例，良 18例，可4例。典型病例见图 1。

讨 论

一、髓内钉技术治疗外踝骨折的研究

以往文献报道应用全螺纹的髓内螺钉及非锁定腓骨髓内钉固定外踝骨折，但两者均不能有效控制腓骨的旋转[7-9]，这也是很多学者质疑髓内钉技术治疗外踝骨折的主要原因。Acumed 带锁腓骨髓内钉交锁设计虽为外踝解剖型髓内钉，但能否有效控制腓骨旋转，针对这一疑问，2017年Smith 等[10]对10 具尸体，20例踝关节进行腓骨髓内钉与钢板生物力学比较的研究，患者死亡时平均年龄 82 (66～96) 岁，试验结果显示锁定髓内钉固定比普通钉板固定具有更强的抗旋转及维持构型的能力。Switaj 等[1]对 Acumed 带锁腓骨髓内钉与外踝锁定钉板系统的生物力学比较研究，同样肯定了该钉固定外踝骨折的安全性。

图1 患者，女，71 岁，走路扭伤致左侧双踝关节骨折，AO 分型为 C 型 a～b：术前踝关节正侧位 X 线片；c～d： 术前踝关节 CT 三位重建；e～f：术后 1 天踝关节正侧位 X 线片；g～h：术后 12 周踝关正侧位 X 线片Fig.1 Female, 71 years old, left ankle fracture after walking sprain, AO type C a - b: Preoperative AP and lateral X-ray images of the ankle; c - d:3D CT reconstruction of the ankle before operation; e - f: AP and lateral X-ray images of the ankle 1 day after operation; g - h: AP and lateral X-ray images of the ankle 12 weeks after operation

二、髓内钉技术治疗外踝骨折的研究

近年来应用该髓内钉治疗外踝骨折也取得了比较满意的临床疗效。2016年的一项关于髓内钉与钢板固定外踝脆性骨折的前瞻性随机对照研究表明：髓内钉固定组伤口感染率明显降低，功能评分及满意度两组差异无统计学意义[10]。在 2015年1 篇Meta 分析[11]和 2019年David[12]1 篇随机对照试验的系统回顾和荟萃分析观察性研究表明髓内钉技术治疗外踝骨折，具有微创、切口并发症少、骨不连发生率低等优势，认为对于软组织条件差的患者，可以作为一种替代的方法治疗外踝骨折。本研究中32例患者在最终随访中骨折均达到骨性愈合，平均愈合时间 12～16 (14.41±1.12) 周。与以往文献报道相似[12-15]。内固定相关并发症出现 4例，发生率为 12.5%。其中 2例螺钉松动及 1例下胫腓螺钉的断裂患者没有出现内固定失效及复位丢失迹象，考虑与骨质疏松和患肢负重过早有关。部分内固定取出后症状明显缓解；1例糖尿病患者出现创伤性关节炎的症状，但应用非甾体镇痛药物后可以达到生活自理，4例最终随访 AOFAS 评分总分平均为 76分。无切口感染或坏死、血管神经及腓骨肌腱损伤发生，无内固定失效病例。随访过程中 4例死亡，1年内病死率为 12.5%，4例病死患者在术后 16 周随访时发现骨折均顺利愈合，伤后 6 个月随访时AOFAS 评分总分平均为 81.2 分。

三、髓内钉技术治疗外踝骨折技术要点

Acumed 带锁腓骨髓内钉交锁设计可以提供良好的稳定性，即使对于骨质疏松患者，也能够有效地维持腓骨长度，控制腓骨旋转，防止骨折复位丢失[16]。但术中需要严格掌握操作技术。2017年Goss等[17]的尸体研究发现：应用腓骨髓内钉治疗外踝骨折过程中有损伤腓浅神经和腓骨远端周围韧带的风险。为避免这些风险笔者认为术中应该严格掌握操作技术，包括：(1) 钻入腓骨髓腔导针及扩髓过程中应该钝性分离至骨质后，应用保护套筒保护周围软组织再次进行操作。开口时尽量沿导针方向，避免摆动扩髓造成外踝骨质丢失或劈裂，同时避免扩髓钻进入过深 (≤ 4 cm)，及时更换手动扩髓。(2) 锁定螺钉钻头钻至第 2 层皮质即可，如钻透后方皮质则螺钉长度比实际测深减 2～4 mm，以免造成术后腓骨长短肌肌腱的磨损。(3) 对于下胫腓关节损伤者给予复位后通过髓内钉近端锁定孔置入下胫腓螺钉，长度 40～45 mm 即可。在本研究中，有10例存在下胫腓联合韧带损伤，对于下胫腓联合未损伤者是否固定下胫腓螺钉目前仍有争议，笔者建议对于腓骨粉碎性骨折，腓骨髓腔宽大 (髓腔直径明显＞3.6 mm) 及所有 C 型骨折，均建议给予下胫腓螺钉固定，原因：(1) 可以增加踝关节稳定性，更有效的控制旋转；(2) 维持腓骨长度，避免腓骨短缩，复位丢失；(3) 腓骨髓腔宽大的患者，为避免髓内钉在腓骨髓腔内摆动，固定下胫腓螺钉尤为重要[9]；(4) 所有的病例中为达到良好的复位均在骨折断端做一辅助切口协助复位，之后再次髓内钉固定等步骤，复位之前切忌插入髓内钉。

综上所述，髓内钉技术治疗老年外踝骨折具有出血少、手术时间短、软组织激惹少等优势，但需要严格的掌握手术适应证，该技术不适用于 A 型骨折及腓骨髓腔＜3 mm 的患者，正确掌握操作技术也是减少并发症发生率的关键。但本研究样本量小，缺乏前瞻性对照研究，仍需要更多的前瞻性、随机性及多中心研究来评价其临床疗效。