掌侧锁定钢板与外固定支架治疗 AO-C2 / 3 型桡骨远端骨折的对比研究

冯政 陆亚钧 王磊 黄涵

作者单位：214401 江苏，江阴市青阳医院骨科 (冯政、王磊、黄涵)；214400 江苏，江阴市第三人民医院骨科 (陆亚钧)

桡骨远端骨折是骨科急诊室最为常见的骨折类型，约 40% 的骨折累及关节面[1]。根据骨折的 AO分型，C2 / 3 型桡骨远端骨折是一种完全关节内骨折且合并干骺端骨折，骨折不稳定，需要手术处理[2]。有证据显示关节面塌陷超过 2 mm 将增加 4 倍以上创伤性关节炎的风险[3]。此外，桡骨短缩也将增加下尺桡关节的压力，致使腕关节功能障碍[4]。

掌侧锁定钢板内固定因其优越的生物力学特性而作为桡骨远端骨折的一种常用手术方案被广泛使用[5]。而外固定支架手术操作简单，切口小，局部软组织剥离少，手术时间短，术后恢复快，且无需二次手术，据报道也取得了较好的临床疗效[6-8]。对于普通型桡骨远端骨折，随机对照研究或队列研究已经证实了掌侧锁定钢板治疗上的优势，尤其是在术后早期的功能方面[9-10]。然而，对于复杂的 AOC2 / 3 型桡骨远端骨折，采用何种固定方式仍存在着很大的争议。笔者回顾性分析了我院 2014年5月至2018年7月收治的 AO-C2 / 3 型桡骨远端骨折并采用掌侧锁定钢板或外固定支架治疗患者，以期评价两种手术方式的临床疗效，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：(1)年龄＞18 周岁；(2) 经影像学证实的 AO-C2 / 3 桡骨远端骨折患者；(3) 新鲜骨折 (骨折距离手术时间 ≤ 14 天)；(4) 单侧单一桡骨远端骨折，无合并其它骨折；(5) 经掌侧锁定钢板或外固定支架手术治疗；(6) 至少 1年时间随访且临床资料齐全。

2. 排除标准：(1) 系统性骨科疾患 (如甲状旁腺功能亢进)、局部病变 (如肿瘤、类风湿关节炎等)；(2) 既往腕部手术史者；(3) 神经精神障碍者；(4) 腕关节急慢性病变影响关节功能者。

二、一般资料

本组共 102例，其中锁定钢板组 64例，男35例，女 29例，平均年龄 56 岁；外固定支架组38例，男 20例，女 18例，平均年龄 57 岁。致伤原因包括站立位跌倒 32例、电动及机动摩托车跌倒 27例、运动损伤 23例、高处跌落伤 6例、机械损伤 14例。骨折 AO 分型，锁定钢板组 C2 型共41例，C3 型 23例；外固定支架组 C2 型 26例，C3型 12例。所有纳入患者随访时间为 12～23 个月，平均 15.7 个月。锁定钢板组与外固定支架组基本资料比较差异无统计学意义 (表 1)。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of perioperative parameters between the two groups

三、手术方法

1. 掌侧锁定钢板内固定：全麻后，患者取仰卧位，患肢上止血带，开始手术。采用改良 Henry 手术入路，沿桡侧腕屈肌的走形取纵行手术切口，长约 10 cm。桡侧腕屈肌肌腱、拇长屈肌腱及桡神经向尺侧拉开，肱桡肌和桡侧血管向桡侧牵开。接着将旋前方肌沿桡侧的起点剥离向尺侧牵拉暴露骨折断端。将每一片骨折碎片复位并在透视下反复确认。关节内或者干骺端嵌入的骨折碎片以骨膜剥离器翘剥。必要时，取自体或异体骨植入骨缺损处。以克氏针临时固定骨折端及骨折碎片，取 2.4 mm或 3.5 mm T 型锁定钢板及螺钉固定，必要时以克氏针辅助固定。术后，患肢以支具固定 4 周时间，术后 1 天起开始活动手指、肘关节及肩关节。每隔2 天伤口换药，术后 2 周予伤口拆线。术后 1 个月，去除支具，如果有克氏针辅助，将克氏针拆除。开始主动及被动活动腕关节进行康复锻炼并逐渐加强。

2. 外固定支架外固定：患者麻醉后，以手法复位桡骨远端，适中的持续牵引以保持骨折的复位及力线。以 2 根 4 mm 施氏针固定于桡骨，以 3 mm 施氏针固定于第二、三掌骨，连接外固定支架。对于骨折复位不满意、关节面较大的骨折塌陷或较大的骨折块移位，采用掌侧的小切口辅助，以骨膜剥离器翘剥复位骨折块。对于存在骨缺损的病例，以自体或异体骨植骨。通常以额外的 2 枚或 3 枚克氏针辅助固定以获得稳定。术后早期即开始活动手指、肘关节及肩关节以避免关节僵硬。术后 6 周，将克氏针和外固定支架拆除，开始进行腕关节主动及被动功能锻炼。

四、术后随访及功能评价

患者术后至少随访 1年时间。客观功能评价指标包括腕关节活动度。应用测角器测量腕关节的屈、伸、旋前、旋后角度。测量结果与健侧手进行比较，以百分比表示。采用 DASH 评分系统及Gartland-Werley 量表评价患者整体的功能结果。

拍摄标准的前后位及侧位 X 线片来测量桡骨高度、尺骨变异、掌倾角、尺偏角及关节面塌陷程度。术后常规对患者进行随访，分别于术后 3 周、6 周、3 个月、6 个月及 1年时间点。详细记录患者主诉及医生检查发现的并发症，包括感染、神经损伤、肌腱损伤或肌腱炎、复位丢失、局部慢性疼痛综合征、创伤性关节炎、腕管综合征、骨不连、再次骨折等。

五、统计学处理

采用 SPSS 22.0 软件对所有数据进行统计学分析。计数资料以个数 (%) 表示，采用 Pearson 卡方检验或 Fisher 确切概率法对组间资料进行比较；计量资料以±s表示，采用 Student－t检验对组间变量进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05)。外固定支架组手术时间为 (84.3±35.9) min，明显少于锁定钢板组 (116.4±46.3) min (P＜0.001)。锁定钢板组有 18例 (28.1%) 术中以克氏针辅助固定，外固定支架组共有 27例 (71.1%) 以克氏针辅助固定 (P＜0.001)。两组术中植骨比例相比，差异无统计学意义 (P＞0.05) (表 1)。

二、两组腕关节活动度比较

两组腕关节活动度比较，锁定钢板组在腕关节屈曲 [ (67.6±8.8) °vs.(59.3±7.9) °，P＜0.001 ]及旋前 [ (70.1±11.3) °vs.(64.5±8.1) °，P＝0.016 ]上明显优于外固定支架组。两组腕关节伸展、旋后、桡侧倾斜及尺侧倾斜角度相比，差异无统计学意义(P＞0.005) (表 2)。

三、两组影像学参数、功能评价比较

影像学参数显示锁定钢板组尺骨变异 [ (0.5±1.1) mmvs.(59.3±7.9) mm，P＜0.001 ]及关节面塌陷程度 [ (0.7±1.4) mmvs.(1.3±1.6) mm，P＝0.004 ]均明显优于外固定支架组。两组的掌倾角、尺偏角、桡骨高度相比，差异无统计学意义 (P＞0.05)。功能评价采用 Gartland-Werley 评分及 DASH 评分，术后 1年随访时两组功能评分相比，差异无统计学意义 (P＞0.05) (表 3)。

四、两组并发症发生情况比较

术后 1年随访，锁定钢板组共有 16例 (25.0%)发生并发症，其中神经损伤及腕管综合征常见于锁定钢板组；外固定支架组 11例 (28.9%) 发生并发症，复位丢失更为常见。组间并发症比较，差异无统计学意义 (P＞0.05) (表 4)。

五、典型病例见图 1，2。

表2 两组腕关节活动度比较Tab.2 Comparison of wrist range of motion between the two groups

表3 两组影像学结果及功能评价比较Tab.3 Comparison of imaging results and function evaluation between the two groups

表4 两组并发症发生情况比较Tab.4 Comparison of complications between the two groups

图1 患者，女，56 岁，因跌倒时手腕着地，致右腕部疼痛伴活动受限 a～b：术前正侧位 X 线片，显示右桡骨远端骨折，AO 分型 C3型；c～d：外固定支架术后，X 线片显示骨折对位对线良好Fig.1 A 56-year-old female, pain in the right wrist and limited mobility after wrist landing as she fell a - b: AP and lateral X-ray before operation showed right distal radius fracture, AO type C3; c - d: X-ray showed good alignment after external fixation

图2 患者，男，48 岁，因跌倒时手掌撑地，致左腕部疼痛伴活动受限 a～b：术前正侧位 X 线片，显示左桡骨远端骨折，AO 分型 B3型；c～d：掌侧钢板内固定术后，X 线片显示对位对线良好Fig.2 A 48-year-old male, pain in the left wrist and limited mobility after wrist landing as he fell a - b: AP and lateral X-ray before operation showed left distal radius fracture, AO type B3; c - d: X-ray showed good alignment after volar plate internal fixation

讨 论

多种手术策略用来处理不稳定的桡骨远端骨折，但尚没有一种具备绝对优势[2,6]。最佳的手术方式选择仍有极大争议。本研究中，笔者比较掌侧锁定钢板与外固定支架治疗 AO-C2 / 3 型桡骨远端骨折，证实了掌侧锁定钢板在维持关节稳定性、恢复关节面以及提升关节活动度上的优势。

掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折一直以来备受骨科医生青睐。掌侧入路的切开可以充分暴露骨折块，使其方便操作复位并且可以有效处理嵌顿及游离骨折块，锁定钢板及螺钉的固定保证了骨折块的复位和支撑[11]。相比之下，仅依靠牵引之后的外固定支架固定可能无效，因牵引可能只牵拉了韧带而对骨折块影响较小[12]。这就可以解释本研究中两组间最终关节面塌陷程度及尺骨变异的恢复差异。许多研究已经证实了掌侧锁定钢板在术后早期功能上的优势，但对于中长期的结果仍然争议很大[9-10,13]。Richard 等[14]回顾性分析了 115例 AOC2 / 3 型桡骨远端骨折患者，发现术后 1年掌侧锁定钢板组获得了较理想的 DASH 评分及腕关节旋前、旋后功能。Williksen 等[9]进行了一项前瞻性随机对照研究，掌侧锁定钢板组仅在腕关节旋后上有一定优势，DASH 评分无明显差异。在一项 69例AO-C 型桡骨远端骨折的队列中，掌侧锁定钢板组仅在旋前上存在优势，Gartland-Werley 评分上无明显差异[13]。本研究中，掌侧锁定钢板组在腕关节的屈曲、旋前上明显优于外固定支架治疗组。这可能是由于掌侧锁定钢板固定能够更好的复位骨折并提供稳定直至骨折愈合，且允许腕关节的早期活动。然而，掌侧锁定钢板并非适合所有骨折类型，对于极远端的粉碎性或骨质疏松性骨折，螺钉可能无法固定[15]。对于此种类型，克氏针辅助的外固定支架固定可能是一个较理想选择，持续的牵引及克氏针辅助固定可以稳定骨折块，植骨可以填充骨缺损。在本研究中，超过 70.0% 的外固定支架手术采用额外的克氏针辅助固定，21.1% 的病例需植骨，这些措施的综合应用获得了较为理想的影像学及功能结果。

并发症方面比较，曹发奇等[16]回顾性分析了 226例 AO-C 型桡骨远端骨折，并发症发生率为 18.6%，其中复位丢失 10.0%、关节僵硬 6.2%、2.2% 创伤性关节炎、0.5% 钉道感染。Richard 等[14]的研究发现外固定支架组的并发症发生率 (52.5%)明显高于掌侧锁定钢板内固定组 (25.0%)。在本研究中，掌侧锁定钢板组与外固定支架组无明显差异，并发症的发生率在既往研究的概率之间[8-9,15]。其中神经损伤和腕管综合征更常见于锁定钢板组，而外固定支架组复位丢失更常见。

本研究存在着以下不足：(1) 回顾性研究的设计可能使数据记录不够精确；(2) 两组患者伤后的影像学参数及功能状态可能对结果产生一定影响；(3) 由于 AO-C2 / 3 桡骨远端骨折类型相对少，病例数较少。掌侧锁定钢板内固定治疗 AO-C2 / 3 型桡骨远端骨折具有明显优势，与外固定支架相比，可以较理想的改善腕关节活动、纠正尺骨变异及关节面塌陷。综合评价，掌侧锁定钢板固定可作为 AOC2 / 3 型桡骨远端骨折的首选治疗方案。