髓系肿瘤胚系易患因素研究进展

聂代静 王芳 周晓苏 刘铭 李绵洋 刘红星，，4★

肿瘤的发生是遗传和环境共同作用的结果。2015年本团队曾撰文强调血液肿瘤的遗传和先天易感因素值得重视［1］。在2016年修订的世界卫生组织（world health organization，WHO）造血和淋巴组织肿瘤分类中，一个重要的更新是将“具有胚系易患因素的髓系肿瘤（myeloid neoplasms with germline predisposition，MNGPs）”列为独立的分类［2］。美国血液学会（the American Society of Hematology，ASH）已联合临床基因组资源协会（the Clinical Genome Resource，ClinGen）成立髓系肿瘤（myeloid neoplasms，MNs）变异治疗专家组，制定胚系易感突变相关的指南［3］。本文结合笔者近年的相关研究和工作经验，介绍该领域的最新研究进展。

1 MNGPs 鉴定的临床意义

既往认为MNGPs 罕见，临床诊疗中常忽视遗传综合征相关体征的检查和家族史调查，或因条件限制无法进行相关检测。近年来新一代高通量基因测序（next generation sequencing，NGS）技术的进展和推广应用，使基因检测的临床常规应用和MNGPs 的正确诊断成为可能。

MNGPs 不仅见于儿童和青少年，也可于中年甚至老年发病［2，4］。相当比例的患者不伴特征性体征或家族史，表现为散发的MNs［2，4］。因此，年龄、体征和家族史都不能作为排除MNGPs 的依据。既往认识不足和缺乏基因检查的依据时，MNGPs 的发生率被低估。尽管特定基因相关的MNGP 发生率不高，但目前可鉴定的各种MNGPs 的总发生率可达MDS 和AML 的4%～15%［4-6］。不同的MNGPs的内在原因、进展规律和治疗反应各有特征，因此需要针对胚系病因制定更合适的治疗策略［1，2，4］。MNGPs 患者的家庭成员也可能携带致病突变，并有发生MNs 的风险。因此还应进行家系调查，密切随访突变携带者，必要时进行医疗干预［2］。

2 既往无器官功能异常的MNGPs

这类MNGPs 主要以血液肿瘤发病，目前已鉴定的主要有CEBPA-MNGP 和DDX41-MNGP。

CEBPA是AML 中最常发生体细胞突变的基因之一［1，7］。CEBPA-MNGP 患者发生AML 时常为双CEBPA等位基因突变（CEBPAdouble mutation，CEBPAdm），胚系突变常位于基因5′端，体细胞突变常位于3′端。CEBPA-MNGP 接近完全外显，常于儿童及青少年期发生AML，但也有46 岁发病的报道［8］。CEBPA-MNGP 的形态和免疫表型与体细胞CEBPA突变的AML 相似，发病前常无血细胞异常和MDS 病史［9］。患者对化疗敏感，但易复发或发生第二次的原发AML，这部分患者需异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）治疗［10］。在本团队的一项研究中，5.3%的CEBPAdm-AML 患者携带胚系CEBPA突变，即为CEBPA-MNGP［10］。所报道的4 例患者分别于4、9、11 和23 岁发病，其中3 例分别在化疗缓解后10、26和66个月复发，1例在随访期间持续缓解。

DDX41突变见于约1.5%的MNs，其中一半伴胚系突变［4］。DDX41-MNGP 发病年龄大（中位年龄62岁），多以MDS 发病，也可为AML。DDX41-MNGP预后差，但对去甲基化治疗反应好。在一项中国的报道中：DDX41-MNGP 在MNs 中的发生率为1.6%，发病中位年龄67 岁；88%的DDX41-MNGP患者伴另一DDX41等位基因体细胞突变；这些患者对去甲基化治疗的反应率可达69%［11］。

3 伴既往血小板异常的MNGPs

家族性血小板异常伴AML 易患（familial platelet disorder with predisposition to AML，FPD/AML）是一种RUNX1基因突变的常染色体显性遗传综合征［1-2］。RUNX1编码一种在造血中起重要作用的转录因子蛋白，其体细胞突变和RUNX1-RUNX1T1融合基因在MNs 中常见且具有重要临床意义。在WHO2016 版分类标准中，伴RUNX1-RUNX1T1的AML 和RUNX1-MNGP 各被列为独立的AML 遗传学分型，RUNX1体细胞突变的AML（RUNX1-AML）被列为暂定分型［2］。最近的报道发现高达30%的RUNX1-AML 患者携带胚系RUNX1突变，即属于RUNX1-MNGP［12］。RUNX1-MNGP 与体细胞突变的RUNX1-AML 具有不同的伴随基因突变谱［13］。

RUNX1 调节巨核细胞发育和血小板生成。RUNX1-MNGP 以血小板数量和功能异常为特点，常在较年轻时进展为MDS/AML（中位发病年龄33 岁）［1-2，4］。不同RUNX1家系外显率差异很大（11%～100%，中位数44%），同一家系中患者的临床表现亦不相同［4］。胚系RUNX1突变多位于5′端，进展为AML 时常伴随其他基因的体细胞突变。另一RUNX1等位基因的体细胞突变常见，但非必须。关于RUNX1-MNGP 的研究相对较多，但对于各种RUNX1突变，如何判断其病理意义仍是重要问题。ASH/ClinGen 专家组已发布关于胚系RUNX1突变变异致病意义的专家建议，初步制定了含52 个变异的注释列表［3，14］。

2 型血小板减少症（thrombocytopenia 2，THC2）是ANKRD26基因突变导致的常染色体显性遗传病，以轻至中度血小板减少和MDS/AML易患（较总体人群高约30 倍）为特征［1-2，15］。ANKRD26突变多位于5′端非编译区，影响RUNX1等转录因子与其启动子的结合。ANKRD26-MNGP患者常表现为轻度血小板减少和轻度出血倾向，血浆促血小板生成素常升高，骨髓检查可见巨核系造血异常、小巨核细胞伴核分叶异常等［16］。

ETV6基因突变可导致5 型血小板减少症（thrombocytopenia 5，THC5），表现为常染色体显性的家族性血小板减少和血液肿瘤［1，2，4，17］。患者伴不同程度血小板减少，轻至中度出血倾向。ETV6突变多位于结合DNA 的ETS 结构域，以二聚体和显性负效应影响正常ETV6 蛋白的核定位，从而导致血小板相关基因异常表达。THC5 更多进展为急性淋巴细胞白血病，但也可发生MDS/AML。

4 伴其他器官功能异常的MNGPs

主要包括GATA2-MNGP、遗传性骨髓衰竭综合征（inherited bone marrow failure syndromes，IBMFS）、Bloom 综合征（Bloom syndrome，BSyn）和遗传性端粒疾病（telomere biology disorders，TBD）等［2］。这些综合征多涉及一组基因，具有多种临床表现。

胚系GATA2突变可见于编码区和非编码区，多为单等位基因的错义、无义或调节区突变。突变携带者可表现为免疫缺陷、淋巴水肿、耳聋及MDS/AML 易患［2］，也可仅以中性粒细胞减少或骨髓衰竭发病［4］。GATA2相关疾病的发病年龄和疾病表型具有很强的异质性：中位年龄约20 岁，64%表现为感染，9%表现为淋巴水肿，21%以MDS/AML 为首发病；约70%的GATA2胚系突变携带者会进展为MDS/AML，中位年龄29 岁［18］。多数GATA2-MNGP 儿童病例表现为散发性MDS/AML，并无MNs 家族史或其他综合征表现。GATA2-MNGP 预后较差，合并NRAS等体细胞突变可能会促进向AML 的进展［19-20］。Allo-HSCT 可改善这部分患者的预后，但易发生移植相关的神经毒性反应和血栓事件［19］。

IBMFS 包括范可尼贫血（Fanconi anemia，FA）、Shwachman-Diamond 综合征、Diamond-Blackfan 贫血和先天性重型中性粒细胞减少症（severe congenital neutropenia，SCN）等。其中FA 最为常见，约25%～30%的FA 患者并无畸形、皮肤色素异常及身材矮小等综合征表现［2，4，21］。FA 患者发生各种肿瘤的概率是总体人群的600～800 倍，MDS/AML可能是首发病。到50 岁时有40%的FA 患者发生MDS，40 岁时有20%发生AML，其中FANCD1/BRCA2突变携带者常更早期发生白血病［4］。目前已鉴定22 种FA 相关的基因，FANCA突变最常见，约23%～40%的FANCA突变为基因片段缺失，在常规NGS panel 测序或WES 分析时容易被忽略［22］。

编码DNA 解旋酶的BLM基因突变可导致BSyn，患者常有发育异常、光敏性皮炎、免疫缺陷等表现［1，23］。BSyn 患者到40 岁时有80.9%发生肿瘤，其中白血病可占40%［1，23］。本团队曾报道一例患者于8 岁时被诊断为再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），曾对激素和环孢素治疗有反应，但3年后进展为AML［23］。体格检查有皮肤色素沉着和轻度头颅骨发育异常，但无其他BSyn 相关的典型体征。经联合WES 和转录组测序发现该患者携带两个遗传性的BLM截短型突变，并且RUNX1-PRDM16融合基因阳性。该患者的AML 常规化疗未能缓解，经挽救性allo-HSCT 获得了持续的完全缓解。

SCN 以持续的中性粒细胞减少和严重的细菌感染为特征，已鉴定的致病基因有ELANE、G6PC3、GFI1、WAS和HAX1等［1，4］。近年来粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）的应用帮助90%的患者显著改善了生存，但累积发生MDS/AML 的风险也增加，并且呈G-CSF 剂量相关性。使用G-CSF 超过10年的SCN 患者中，每年约2.3%发生MDS/AML，进展为AML 时常继发CSF3R突变。

先天性角化不良（dyskeratosis congenita，DC）是TBD 的临床表现形式之一，除骨髓衰竭和肿瘤易患以外，还可伴肺/肝纤维化。指甲发育不良、花斑状皮肤色素异常和黏膜白斑是其典型体征，MDS/AML 的发生风险是总体人群的2663 倍［1，2］。部分DC 患者可只表现为造血衰竭，缺乏皮肤黏膜异常等典型表现，难以与AA 和低增生性MDS 鉴别。另一方面，15%的MDS 患者携带DC 相关的胚系基因突变［1］。对于伴MDS 家族史或有血细胞减少、头颈部鳞癌、肺/肝纤维化的MDS/AML 患者，应筛查DC 相关的胚系基因突变。

5 其他新发现的MNGPs

上述MNGPs 只能解释一少部分具有遗传倾向MNs［24］。人们对MNGPs 的认识仍在不断拓展，近年来报道的相关基因有TET2、SAMD9、SAMD9L、SRP72、STG2B和GSKIP等［4，24-26］。在一项对179 例疑似IBMFS 患者的研究中，用WES 鉴定有48%（86例）为IBMFS，其中18.6%（16/86）为SAMD9或SAMD9L突变，7%（6 例）为MECOM/EVI1突变，8%（7 例）为ERCC6L2突变［24］。SAMD9或SAMD9L胚系杂合突变携带者常表现为持续的血小板减少，易进展为伴单体7/7q-的MDS，并且具有多种临床表型，也可直接以MDS/AML 发病［4，24］。

TET2体细胞突变常见于MNs［7］，近两年也开始有胚系TET2突变的血液肿瘤家系报道［25-26］。在2019年报道的一个家系中，携带相同的TET2移码突变的3 名同胞分别于39、45 和46 岁时发生不同类型的淋巴瘤［25］。在新近报道的一个MNs 家系中，携带相同TET2移码突变的3 名同胞分别于53、60 和61 岁时诊断为真性红细胞增多症、CMML 和AML［26］。本团队曾于2016年报道一例2 岁6 个月发病的AML 患者同时携带胚系TET2和NOTCH1突变，该患者同时有RUNX1-RUNX1T1融合基因、CALR突变和KIT突变阳性，并对常规化疗方案耐药［27］。这些报道提示，胚系TET2突变相关的血液肿瘤可能具有异质性强、难治、预后差的特点。

6 总结及展望

本团队于2017年撰文提出遗传致病因素的冰山模型，并预期肿瘤等疾病的遗传易患因素将越来越多被揭示［28］。高通量基因测序、基因组分析、大数据和人工智能技术的进展正在加速MNGPs的发现和基因检测的临床应用［29-31］。越来越多的证据显示相当比例的血液肿瘤患者存在胚系易患因素［32］。有效检测和分析MNGPs 相关的基因突变可帮助更多患者得到正确诊断和个体化治疗，但亦应注意基因变异临床意义的准确解释需要病理学家、临床医师和临床遗传学家等多学科的紧密合作［2-3］。