经远端桡动脉人工血管动静脉瘘狭窄的介入治疗

黄加君，张振建*，操传斌，王 能

（湖北医药学院附属随州市中心医院心血管内科，湖北 随州 432700）

终末期肾脏病患者需建立长期血液透析通道,人工血管动静脉瘘，是需要血液透析治疗的终末期肾脏病患者首选通道，通路狭窄及血栓是导致AVF失去功能的首要并发症。及时、有效的处理 AVF狭窄可以延长 AVF 的使用寿命。近年来，关于人工血管动静脉瘘介入治疗人工动静脉瘘狭窄等并发症的研究取得一定的进展。本研究拟研究经远端桡动脉人工血管动静脉瘘狭窄的介入治疗，探讨经远端桡动脉介入治疗人工血管动静脉瘘狭窄的安全性、有效性。

1 终末期肾脏病

终末期肾脏病（ESRD）是慢性肾脏病（CKD）的最终阶段，是由多种原因导致的肾脏结构和功能不可逆性改变，最终导致肾功能完全丧失。世界范围内ESRD防治形势随着人口老龄化的加剧而越发严峻。据世界卫生组织报道，2012年全球ESRD患者死亡率为1.5%，在主要死亡原因中位列第14，因此各个国家不断加大对此人群的医疗保障投入比例，可见 ESRD患者已成为公共健康资源的沉重负担。2012年中国流行病学研究报道我国成人慢性肾脏病人数为1.2亿,并且每年肾脏替代治疗的患者人数以11%以上的速度递增。血液透析是肾脏替代治疗的主要方式之一，它通过血管通路（VA）进行体外循环血液的引出和回流，可见血管通路的质量很大程度上决定着维持性血透患者（MHD）的生存年限和生活质量。

2 人工动静脉瘘

2.1 人工动静脉瘘

终末期肾脏病患者需建立长期血液透析通道,人工血管动静脉瘘（AVF），是需要血液透析治疗的终末期肾病患者首选通道，人工动静脉瘘是把肢体远端静脉动脉分别游离结扎离断近心端吻合从而形成动静脉内瘘。可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘、其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等。其中以前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最为常用。

2.2 人工动静脉瘘并发症

人工动静脉瘘建立后，血管内固有血流动力学改变以及内瘘血管的反复穿刺止血，不可避免地导致局部血管增生硬化，出现管腔狭窄，这是透析患者临床上不可避免的并发症，也是最常见的造成内瘘血栓形成、最终丧失功能的根本原因。AVF 狭窄一般好发于吻合口区域和穿刺点附近，前臂AVF多采取头静脉-桡动脉吻合，上臂AVF多采取头静脉-肱动脉吻合，由于动脉和静脉的解剖关系以及吻合方式（主要以端侧吻合）等原因，吻合口不可避免地存在一定的角度，吻合口近端静脉受到高血流剪切力的持续作用，逐渐出现内膜增生、管腔狭窄；AVF狭窄：AVF晚期失功几乎均因流出道静脉狭窄所致.导致静脉狭窄的主要原因是血管平滑肌和内膜增生,静脉管壁增厚和纤维化,管腔面积减小.其病理改变主要由于血流动力学改变引起血管内壁的剪切力变化,导致血管内皮功能紊乱。流体壁面剪切应力（WSS）是指单位面积上的摩擦力,血液流动对血管壁内腔生成摩擦力.不同直径的血管 WSS不同,WSS导致动、静脉重构,既往 WSS研究主要集中在动脉,WSS与动脉粥样硬化病变形成以及内膜中层增厚相关,较低的WSS可限制动脉内膜的增生,但过高的WSS（1000 dyn/cm2）又可引起动脉管腔狭窄和血栓形成。

3 当前人工动静脉瘘狭窄处理的研究现状

对动静脉瘘狭窄的治疗目前主要有腔内介入和外科开放手术两种方法，腔内介入即自超声引导经皮穿刺腔内血管成形术（PTA）。1984年，Glana 等采用PTA技术治疗动静脉瘘血管狭窄患者取得了成功，此后逐渐在临床上得到了推广和应用。PTA技术主要包括球囊扩张和支架置入两种方法。由于PTA手术方式具有简单易行、治疗效果确切、可反复进行等特点，可以最大限度地保留内瘘血管和透析穿刺点,近年来已逐渐取代外科手术，成为动静脉内瘘狭窄治疗的首选措施。

4 经远端桡动脉的介入治疗

远端桡动脉穿刺技术是通过手背的远端桡动脉，即位于桡骨窝的桡动脉，作为介入技术动脉入路位点。经皮远端桡动脉介入治疗的直接优势是不在AVF的功能区域穿刺置管，避免了血肿、压迫后血栓、假性动脉瘤形成等多种穿刺带来的风险，同时远端桡动脉穿刺减少了穿刺点用力加压和穿刺压迫时间更短，从而避免了迷走神经反射、血管闭塞等并发症的发生，能够减少患者大出血并发症、增加患者舒适度，减少前臂附近桡动脉闭塞风险、术后即刻可使用内瘘，避免了临时置管，能实现真正的急诊AVF介入方式，而且由于手术结束时在AVF的动脉端和静脉端内均无器械，即刻的超声动脉血流量测定更加准确。这种新的和具有挑战性的方法可以被认为是对标准常规径向入路的进一步改进，其目的是提供更多的血管通路选择，更好的人体工效学，以及保存常规的桡骨远端入路部位。因此，经皮远端桡动脉介入治疗具有简便、微创、安全、迅速、有效、操作可重复性强、超声及时检测人工动静脉瘘血流量、术后即刻使用、临床护理方便、患者恢复快、并发症少的优势，为广大患者提供了便利，有很强的临床应用价值。

6 小 结

介入放射学技术的发展使微创治疗透析用动静脉瘘狭窄成为趋势，介入治疗具有创伤小、不影响血液透析计划（治疗后即可进行透析）的优势,目前国内外已有关于治疗人工血管动静脉瘘狭窄的有关介入治疗的报道，多着重于经头静脉穿刺入路、桡动脉穿刺入路。内瘘血管狭窄的处理原则：首先，尽可能保护有限的血管资源；其次，手术方式尽可能简单，减少创伤保留透析穿刺点，术后即可进行透析治疗，避免深静脉导管置入。对有关经远端桡动脉穿刺入路尚有少量报道，因此研究操作可重复性强、超声及时检测人工动静脉瘘血流量、术后即刻使用、临床护理方便、患者恢复快、并发症少的介入治疗方式，有很强的临床应用价值。申请人在已有的研究基础上，探讨经远端桡动脉介入治疗人工血管动静脉瘘血栓的安全性、有效性，具有创新性和先进性。