长节段固定融合术治疗成人退行性脊柱侧弯的效果观察

广东省中国科学院大学深圳医院脊柱外科 （广东 深圳 518000）

黎佰胜 吉浩净 魏思奇 潘焕生

退行性脊柱侧弯是成年后发生的侧弯，流行病学报道其发病率有逐年升高的趋势[1]。退行性脊柱侧弯持续进展可表现为腰部疼痛、下肢痛及间歇性跛行等，也可伴有神经根损伤症状，影响患者身体健康及生活质量[2]。目前手术治疗为保守治疗无效患者的最佳治疗方式，但对于不同手术方式的效果、安全性及适应症仍存在一定争议。本研究回顾性分析我院行长节段固定融合术的退行性脊柱侧弯患者的临床资料，分析其临床疗效及安全性，旨在为临床治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月至2018年2月我院收治的49例行长节段固定融合术的退行性脊柱侧弯患者纳入研究，所有患者均经影像学检查及临床症状确诊为退行性脊柱侧弯，且接受半年以上保守治疗但症状未改善甚至出现进行性加重。入组患者中男18例，女31例，年龄53～79岁；平均(60.61±5.52)岁；病程3～10年，平均(4.01±1.04)年；主要临床表现为腰痛，伴间歇性跛行者38例，出现神经根症状者30例；合并腰椎滑脱者19例，骨质疏松者13例。

1.2 方法 所有患者术前均完善临床资料收集、内科并发症检查及手术评估，明确其手术适应症。长节段固定融合术手术适应症：腰椎侧凸角度较大，且伴有严重椎体旋转畸形或顶椎脱位，存在明确脊柱侧凸进展危险因素。

具体手术方法：常规全身麻醉，于胸腰背部作一正中切口，暴露病椎节段，于上终椎、下终椎及顶椎椎弓根置入螺钉，于凸侧及凹侧间隔部位选择一个椎体置入一枚螺钉，进行脊椎突出节段的椎板减压，摘除椎间盘，刮除软骨终板，于椎板间隙填入椎板剔除的软组织，行椎间融合。将预弯的连接杆安装于凸侧钉槽，旋转连接杆对侧弯畸形进行矫正，同样在凹侧置入连接杆进行矢状面畸形矫正。利用加压装置进行脊柱的加压，根据病椎情况安放合适数量的横连接杆，咬除增生关节突，取出双侧椎板皮质，将自体骨或人工骨铺于椎板或关节突处，行椎板融合。

1.3 观察指标 影像学指标测定：手术前后进行患者脊柱X线摄影，在前后位及侧位片上测定冠状面Cobb角、矢状位腰椎前凸角、顶椎旋转程度及顶椎偏移距离等。

疼痛评价：采用视觉模拟评分法(VAS评分)[3]对患者手术前后疼痛程度进行评价，嘱患者在0～10分中选择数值评价疼痛程度，其中0表示无痛，10分表示无法忍受的剧痛。

功能障碍评分：采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[4]对手术前后患者日常活动功能状态进行评价。

1.4 疗效评价 根据ODI指数改善情况进行疗效评价，改善指数=(术前ODI-术后ODI)/术前ODI×100%；根据改善指数评价为优(改善指数＞75%)、良(50～75%)、可(25～50%)、差(＜25%)4个等级。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0进行数据处理与统计学分析，计数资料以频数表示，计量资料以(χ-±s)表示，手术前后比较行配对样本t检验，以P＜0.05表示差异具统计学意义。

2 结 果

2.1 手术相关情况 入组患者手术减压1～5个节段，固定融合5～8个节段，行半椎板减压者22例，行椎板间开窗减压者27例；上端固定至T9椎体者12例，固定值T10椎体者20例，固定至T11椎体者17例；下端固定至L5者33例，固定至S1者16例；患者术中失血745～1645mL，平均失血量(1147.15±296.74)mL；手术时间158～261min，平均(201.41±34.51)min。

2.2 手术效果评价 49例患者均获得随访，随访时间1.2～3.8年，中位随访时间1.8年。

①影像学评价：末次随访时腰椎前凸角为(33.52±8.85)°，明显优于术前(18.96±4.52)°(P＜0.05)；冠状面Cobb角由术前(33.82±6.33)°降至术后(11.24±3.52)°；术前及随访时顶椎偏移距离分别为(33.52±8.96)mm、(15.96±6.95)mm，差异具统计学意义(P＜0.05)。②疼痛评价：随访时患者VAS评分为(2.95±1.01)分，显著优于术前(7.84±1.66)分(P＜0.05)。③功能评价：术前ODI评分为(13.46±2.88)分；随访时为(68.93±7.24)分，差异具统计学意义(P＜0.05)。④疗效评价：评级为优、良、可的患者分别为28例、16例、5例，优良率为89.79%。

2.3 并发症情况 术后共12例(24.49%)患者出现并发症，其中术后近期并发症8例(16.33%)，包括硬膜外血肿1例(2.04%)，及时清除血肿后未见神经损伤相关并发症；脑脊液漏2例(4.08%)，经手术修补硬膜及密切缝合等处理改善；肺部感染3例(6.12%)、泌尿系统感染2例(4.08%)，经对症处理后感染症状消失。共4例(8.16%)患者出现远期并发症，包括相邻节段退变2例(4.08%)，螺钉松动2例(4.08%)，但目前随访时未见相关临床症状。

3 讨 论

手术治疗是保守治疗无效退行性脊柱侧弯患者的最后选择，目前手术方式包括单纯减压、减压及有限短节段内固定、减压及长节段内固定，如何选择手术方式目前尚无统一定论，临床需根据患者适应症及机体自身情况进行选择。现有研究认为，对于侧凸角度＜20°且较为稳定的脊柱侧弯患者，可行单纯减压手术，无需其他内固定治疗；对于轻度椎体旋转的患者，需在神经根减压的同时进行短节段融合以达到满意的治疗效果；而对于严重侧凸且伴有椎体平面失衡的患者需行长节段固定融合术；另外在存在明显脊柱侧弯进展的危险因素时也宜行长节段固定融合术[5]。 本研究入组患者均严格掌握适应症，酌情行长节段融合固定术治疗。入组患者腰椎前凸角度、Cobb角、顶椎偏移距离等影像学指标随访时均较术前有明显改善，随访时VAS评分及ODI评分也明显降低，提示长节段融合固定术可有效矫正椎体畸形，改善患者临床症状，这一结果与既往诸多研究结果类似[6-7]。尽管长节段融合固定术可较好的矫正脊柱侧弯及椎体旋转，但其对软组织破坏较大、术后出血相对较多，且手术时间较长，术后并发症相对较高。长节段融合固定术术后并发症分为近期及远期并发症，其中近期并发症多为一过性，而远期并发症对手术疗效及远期预后均有不利影响，是术后需再次翻修的主要原因，增加患者的身心负担及经济压力[8]。本研究中24.49%的患者出现术后并发症，其中硬膜外水肿、感染等近期并发症较多，均进行对症处理后缓解，而术后远期并发症发生率为8.16%，其中2例发生相邻节段退变，其原因可能为相邻节段应力集中及负荷增加所致，2例出现固定螺钉的松动，考虑松动的原因均系患者伴有较为严重的骨质疏松，导致螺钉在椎体内的稳定性较差；以上4例远期并发症均未出现相应的临床症状，目前仅通过减少脊柱负重及接受骨质疏松治疗以减少其继续进展为主。

综上，长节段固定融合术治疗退行性脊柱侧弯具有较好疗效，但在临床应用时，宜掌握手术适应症并根据患者骨质情况综合选择手术治疗方式。