中成药分型论治冠心病心绞痛临床研究进展

杨 颖，毕颖斐，王贤良，王 帅，侯雅竹，赵志强，曹雅雯

（1.天津中医药药大学第一附属医院，天津 300381； 2.天津市南开区中医医院，天津 300102）

根据我国流行病学研究显示，我国心血管疾病的发病率呈逐年上升的趋势，并且具有较高的致死率［1］。作为最常见的心血管疾病之一，冠心病心绞痛属于中医学中“胸痹心痛”范畴，主要病机为心脉痹阻，主要特点为本虚标实，本虚包括气虚、血虚、阴虚和阳虚，标实包括痰浊、寒凝、气滞和血瘀［2］。中成药在冠心病心绞痛防治中的应用愈发广泛，基于中成药功效可将其分为益气活血类、行气活血类、祛瘀化痰类、益气养阴活血类、温阳活血类及补肾活血类等，本文根据其功效对中成药治疗冠心病心绞痛的研究进展进行综述。

1 益气活血类

益气活血类中成药主要包括通心络胶囊、脑心通胶囊、芪参益气滴丸以及参芍片等，上述药物均通过补气和活血类中药配伍形成，其主要作用为益气活血、化瘀止痛，能够有效改善患者临床症状，提高患者生活质量［3］。该类中成药多针对冠心病证属气虚血瘀型患者，主要证候表现为胸闷，胸痛，气短乏力、神疲懒言，心悸自汗，活动后严重，舌暗淡或伴瘀点、瘀斑，脉涩或沉或细［4］。

该类中成药物对冠心病心绞痛气虚血瘀证的药理作用主要表现在对患者心功能的改善方面，同时益气活血类中成药有助于抗血小板的聚集，使血液流变学得到改善，能够形成对血管内皮的保护，缓解炎症反应，调脂稳定斑块，降低氧化应激水平并且增加冠脉血流量［5］。该类药物在临床上使用效果确切，杨艳［6］对冠心病心绞痛患者给予通心络胶囊联合阿托伐他汀及氯吡格雷治疗3 个月后，与对照组应用阿托伐他汀及氯吡格雷治疗相比较，心绞痛持续时间、心绞痛发作次数显著少于对照组（P＜0.05），心功能指标包括心输出量（CO）、心搏出量（SV）、心脏指数（CI）及射血分数（EF）等均明显优于对照组（P＜0.05）；结果表明通心络胶囊联合阿托伐他汀及氯吡格雷，可有效降低心绞痛持续时间和发作次数，改善患者心功能和内皮功能。罗江等［7］在西医常规治疗基础上联合脑心通胶囊治疗冠心病心绞痛患者3 个月，与对照组西医常规治疗相比较，临床总有效率、心电图有效率均高于对照组（P＜0.05），且治疗后肿瘤坏死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-18（IL-18）及单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）水平及总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平均低于对照组（P＜0.05），结果表明脑心通胶囊治疗冠心病心绞痛的疗效确切，具体作用机制可能与降低炎性因子TNF-α、IL-6、IL-18 及MCP-1 相关。王亚宽［8］对西药联合芪参益气滴丸对心肌梗死患者的临床疗效进行研究，根据研究结果可知芪参益气滴丸能够有效改善患者心房利钠肽（BNP）及血清C 反应蛋白（CRP）水平，对患者的心功能也具有一定的改善作用，临床疗效确切。王效浣等［9］将芪参益气滴丸联合西药治疗同单纯使用西药治疗的对照组进行了比较，结果表明，芪参益气滴丸能够有效改善患者BNP 水平，使患者的LVEF 得到进一步增加，并且大大改善了患者的生活质量。另相关研究［10］显示，参芍片在治疗经冠脉造影证实冠心病心绞痛证属气虚血瘀型患者4 周后，方证对应组的心绞痛疗效、中医证候疗效及理化指标（炎症因子、斑块因子）均明显优于方证次对应组及西药组（P＜0.01），结果也证实了方证对应治疗不仅可以改善心绞痛疗效和中医证候疗效，还可以改善客观指标，且方证对应是取效的关键。

2 行气活血类

目前临床上应用较为广泛的行气活血类中成药主要包括麝香保心丸、复方丹参滴丸、速效救心丸和冠心舒通胶囊等，通常情况下，该类药物由行气类、芳香类及活血类中药组成，其主要作用为行气止痛、活血化瘀［11］。该类中成药适用于冠心病证属气滞血瘀型患者，主要症状表现为胸痛，胸闷，胁肋胀满，情志不舒，且容易出现不良情绪，如急躁易怒等，舌暗淡或伴瘀点、瘀斑，脉弦或弦涩。

行气活血类中成药的主要药理作用为改善患者心肌缺血缺氧状态，实现对心功能的改善［12］，具有“以通为补”的疗效，在临床应用中这类中成药效果明显。周均等［13］应用麝香保心丸治疗冠心病心绞痛患者经6 个月后，与对照组常规治疗比较，观察组的临床有效率及LVEF 均明显高于对照组（P＜0.05），且观察组血清胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）以及甘油三酯（TG）的改善均明显优于对照组。结果表明，麝香保心丸疗效确切，患者的心功能和血脂水平得到了较大的改善。李慧洋等［14］采用标准治疗联合麝香保心丸，对照标准治疗联合安慰剂的治疗方法，对180 例冠心病心绞痛患者进行临床观察及分析，结果观察组患者冠状动脉校正的TIMI 血流帧数、可溶性尿素酶型纤溶酶原激活物受体水平、中性粒细胞/淋巴细胞比值均优于对照组（P＜0.05），表明麝香保心丸能够给有效改善患者靶血管区域血流速度及心肌灌注水平，缓解炎症反应。习东曲［15］对复方丹参滴丸联合单硝酸异山梨酯对于心肌缺血患者的治疗效果进行了观察，结果观察组的有效率明显优于对照组，并且心绞痛持续时间更短，发作频率大幅下降，同对照组相比差异明显（P＜0.05）。陆萍等［16］对速效救心丸治疗冠心病心绞痛患者疗效展开研究，其中观察组采用速效救心丸联合盐酸地尔硫片治疗，对照组单用盐酸地尔硫片治疗，观察组临床疗效及各项指标均明显优于对照组（P＜0.05）。韦延军［17］对速效救心丸治疗冠心病心绞痛的效果进行观察，结果速效救心丸能够有效降低心绞痛的发作频率，且具有改善ST 段位移的作用，心绞痛的持续时间、发作时间和硝酸甘油片的使用量同治疗前比较也大幅改善（P＜0.05）。戴艺等［18］对冠心病心绞痛患者给予冠心舒通胶囊联合单硝酸异山梨酯片4 周后，与对照组单用单硝酸异山梨酯片治疗相比较，临床总有效率和心电图总有效率均显著高于对照组（P＜0.05）。

3 祛瘀化痰类

临床上较为常用的祛瘀化痰类中成药主要包括丹蒌片、冠心苏合丸及麝香通心滴丸等。祛瘀化痰类中成药主要是由化痰类、芳香类和活血化瘀类的中药组成，该类中成药适用于冠心病证属痰瘀互结型患者，主要症状表现为胸闷、胸痛、恶心、呕吐、痰涎，体型肥胖，头身困重，舌暗淡或伴瘀点、瘀斑，舌胖大，苔腻，脉滑或濡数。

该类中成药的主要药理作用为防止动脉粥样硬化斑块的形成，对主动脉及心肌组织形成有效的保护［19］。目前在临床上应用十分广泛，且疗效确切。相关研究显示［20］，丹蒌片对冠心病心绞痛患者运动平板试验总运动时间和Duke 评分具有良好的改善作用，且患者服用该药物后心绞痛症状得到了一定的缓解。张鞠华等［21］对丹蒌片治疗冠心病合并高脂血症患者的疗效进行观察，结果表明，丹蒌片能够有效降低纤维蛋白原、血液黏度及血脂，作用明显。邹燕等［22］使用冠心苏合丸对急性心肌梗死患者进行治疗，结果表明，冠心苏合丸能够有效改善患者心绞痛等症状，大大降低了术后再狭窄的发生率。杜惠清等［23］应用麝香通心滴丸对冠心病心绞痛患者的疗效进行观察，观察组应用西医常规治疗联合麝香通心滴丸，对照组仅采取西医常规治疗，结果观察组的治疗有效率、血浆黏度、全血低切黏度和全血高切黏度的改善均明显优于对照组，并且观察组的心绞痛发作次数和发作持续时间均明显低于对照组（P＜0.05）。

4 益气养阴活血类

临床较为常见的益气养阴类中成药主要包括稳心颗粒和参松养心胶囊等，上述药物主要由补气类、滋阴类和活血化瘀类中药配伍形成，具有益气养阴、活血化瘀的作用。该类药物适用于冠心病心绞痛证属气阴两虚夹瘀型患者，主要症状表现为心悸不安，气短乏力，动则加剧，胸部闷痛，失眠多梦，盗汗，神倦懒言，手足心热，舌红少苔，脉细数。

益气养阴活血类中成药的主要药理作用为降低血脂，改善血液流变学以及抗动脉粥样硬化等［24］。李战虎等［25］应用稳心颗粒联合苦碟子注射液为观察组治疗劳力型心绞痛患者160 例，与对照组静脉滴注苦碟子注射液比较,治疗14 d 后，观察组中医证候疗效明显高于对照组（P＜0.05），心绞痛发作次数、持续时间均显著少于对照组（P＜0.05）。治疗后两组血清超氧化物歧化酶（SOD）水平较治疗前明显上升，丙二醛（MDA）水平明显下降，同组治疗前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05），且观察组SOD 水平显著高于对照组，MDA 水平明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结果表明稳心颗粒联合苦碟子注射液治疗劳力型心绞痛，可提高氧化能力，清除氧自由基，改善相关中医证候，疗效好，安全性高。赵红亮等［26］应用参松养心胶囊联合常规药物治疗不稳定型心绞痛伴慢性失眠的患者，4 周后与对照组常规药物治疗相比较，观察组心绞痛发作次数、发作持续时间、硝酸甘油消耗量均明显低于对照组（P＜0.01），心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）和BNP 的水平明显低于对照组（P＜0.01），且匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）总评分较对照组下降明显（P＜0.01）。结果表明参松养心胶囊治疗不稳定型心绞痛伴慢性失眠患者，能明显改善其心绞痛治疗效果和睡眠质量，且安全性较高。

5 温阳活血类

临床上应用较为广泛的温阳活血类中成药为芪苈强心胶囊，该药物主要由温阳类、利水类和活血类中药组成，其主要作用为温阳化气利水、活血化瘀等，该类药物主要适用于冠心病心绞痛证属阳虚寒凝血瘀证患者，主要症状表现为胸痛，寒冷季节加重，疼痛发作频繁，持续时间较久，畏寒肢冷，疲乏，口淡不渴，舌暗淡苔白伴瘀点、瘀斑，脉沉或沉迟弦紧。

温阳活血类中成药的药理作用为改善患者心功能，有效抑制炎性细胞因子激活，使血流动力学得到改善，调节神经内分泌，促进心肌能量代谢。赵刚峡等［27］应用芪苈强心胶囊联合尼可地尔治疗冠心病心绞痛患者142 例，对照组患者口服尼可地尔片，经过2 个月治疗，观察组的临床有效率、心电图疗效及运动平板试验结果均优于对照组（P＜0.05），心绞痛发作次数和持续时间明显低于对照组（P＜0.05）。李英等［28］对60 例ST 段抬高型心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗术后患者进行分组比较，其中对照组采取常规西药联合安慰剂治疗，观察组采取常规西药联合芪苈强心胶囊治疗，经过6 个月的治疗后记录两组基质金属蛋白酶（MMP-9）和肿瘤坏死因子，结果观察组均明显低于对照组（P＜0.05），表明芪苈强心胶囊能够有效改善急性心肌梗死患者损伤心肌细胞，使损伤心肌的收缩能力得到较大的改善，加快心肌微循环，对梗死后心室重构形成抑制。杨超等［29］采用芪苈强心胶囊联合常规方法治疗冠心病合并心力衰竭，并与常规治疗进行比较，结果表明，芪苈强心胶囊联合常规治疗患者的N 末端B 型利钠肽（NT-proBNP）、LVEF 和治疗有效率均明显优于仅接受常规治疗患者（P＜0.05）。

6 补肾活血类

临床较为常见的补肾活血类中成药主要包括参仙升脉口服液、心宝丸等，上述药物均由补肾类、开窍类和活血化瘀类的中药构成，其主要作用为补肾填精、活血化瘀［30］。补肾活血类中成药适用于冠心病心绞痛证属肾虚血瘀型患者，该类患者的主要症状表现为胸痛、胸闷，腰酸背痛，耳鸣严重，健忘，失眠多梦，舌暗红少苔伴瘀点、瘀斑，脉沉细。

该类中成药的主要药理作用为对脂肪代谢进行调节，具有抗氧化和保护内皮细胞的作用，在多靶点、多方式的作用下，达到抗动脉粥样硬化的效果，同时还具有稳定动脉粥样硬化斑块的作用，且该类药物对于β受体阻滞剂在心率稳定中导致的药源性元气损伤的肾虚证候有明显改善的作用［31］，目前补肾活血类中成药因其疗效确切得到了临床的广泛应用。王月［32］对参仙升脉口服液治疗冠心病合并缓慢性心律失常的效果进行了分析，结果观察组采取常规治疗联合参仙升脉口服液治疗的观察组与采取常规治疗的对照组相比较，观察组患者的平均心室率、最快和最慢心室率均得到了大幅的提升，治疗有效率明显优于对照组（P＜0.05），且具有统计学意义（P＜0.05）。徐静等［33］对心宝丸联合卡维地洛治疗慢性心力衰竭的临床效果进行研究，其中对照组患者仅使用卡维地洛进行治疗，观察组采取卡维地洛联合心宝丸治疗，经过治疗后观察组LVEF 及心脏指数（CI）改善明显，且治疗后观察组患者NT-proBNP以及血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的水平较对照组均明显降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

7 讨论

综上所述，中成药辨证论治冠心病心绞痛疗效明显，具有一定的安全性。其作用主要体现在抗血小板聚集、抗凝、调节血脂、缓解血管内皮细胞炎症反应、调节心律失常、改善心功能等方面，临床中可根据冠心病心绞痛患者的证候表现作为合理选择中成药的重要依据。但证型及治法的多样性，使得对临床证候分型的规范及疗效判定标准的统一等方面提出了新的要求。

7．1 证候分型 根据对近40 年的文献分析［34］及流行病学调查的结果［2］显示，随时代变迁，证候分型已然由气虚、阴虚等以本虚为主的证候向心血瘀阻、痰浊内阻等标实为主的证候转化，且中间夹杂热蕴的证候要素逐渐增多，建议随证型的变化，转换思路，增加对此类证候分型的临床观察，并在药物研发源头加大对此类药品的关注与推广。

7．2 基础研究 因中成药治疗冠心病具有多成分、多途径、多靶点等特点，其更需要针对中药复方制剂的药物组分及作用机制做进一步的挖掘工作。建议今后可多结合网络药理学方法，利用其研究病-证-方对应关系的特点，探索疾病、证候、方药之间的内在联系及其网络调控机理，从而更深入地把握辨证论治的精髓。

7．3 临床研究设计 目前关于中成药的有效性研究多体现在对患者临床症状的改善方面，对是否可以延缓冠心病发展进程的研究仍然较少。望今后在研究的顶层设计时，增加多中心、大样本的临床随机对照试验，注重分型论治，选择最适合的受试人群，并重视生存率、生活质量等需长期随访的结局指标，以对中成药的开发和应用形成重要的临床证据支持，同时加强研究的质量控制等中间环节，形成可信服的高质量评价结果。

7．4 研究报告 应用《中药复方临床试验报告的统一标准 (CONSORT-CHM Formulas)》［35］声明发布的格式，以突出对“证”的重视及对中药复方制剂研究报告的规范要求，并应用卫生技术评估（health technology assessment，HTA）［36］进行临床综合评价，以完善中成药综合评价体系的建立，促进中成药的进一步推广。