1 例淋巴瘤患者化疗后IV 骨髓抑制合并伤寒和多重耐药菌感染的护理
2020-12-19胡施卉姚嘉欣
胡施卉 姚嘉欣
（中山大学肿瘤防治中心 广东 广州 510060）
据文献报道，4%～12%的治疗相关性死亡与IV 骨髓抑制有关。本科2018 年10 月18 日收入1 例化疗3 程后IV 骨髓抑制，治疗期间合并伤寒、多重耐药菌感染，通过采取积极有效的治疗及护理措施，患者安全度过治疗期，现报告如下。
1.病情介绍
患者，女，47 岁，诊断：弥漫大B 细胞淋巴瘤，2018 年10 月11 日予R-CDOP(美罗华600mg+环磷酰胺1000mg+长春新碱2mg+多柔比星50mg)方案程化疗，化疗后1 周出现发热，最高体温39.5℃。10 ～18 日查血常规示：白细胞0.05×109/L，血红蛋白73g/，红细胞2.51×1012/L，血小板26×109/L。为进一步治疗，收入我科，入院查T40.0℃，P110 次/min，R22次/min，BP106/59mmHg，身高164cm，体重58kg，根据患者入院时的验血报告提示，患者属于IV 骨髓抑制。入院后，予降温，升白细胞，升血小板、抗生素预防感染等对症治疗。
2.护理
2.1 心理护理
针对患者现存的、潜在的心理状态，运用心理学知识给患者关怀、支持和帮助，提高患者和家属对疾病所带来的变化的适应能力。护理人员要充分了解患者的心理变化，应让患者及家属了解化疗的毒副作用是不可避免的，治疗的效果常常大于治疗带来的不良反应，增强患者治疗的信心。
2.2 生活护理
及时对患者进行隔离保护，有条件者可以动员病人入住层流病房，或者给与单人间病房，每天对病房实施消毒处理，每天予紫外线消毒2 次，每次不少于30min，保持室温18℃-22℃，相对湿度50%，保持空气清新[3]。指导患者注意休息，减少外出。
2.3 饮食护理
指导患者进食高热量、高蛋白、富含维生素易消化的食物提高机体免疫力，避免生、冷、硬、多渣等食物，防止口腔黏膜及消化道出血，以免肠出血和肠穿孔。指导患勤漱口，保持口腔清洁。血小板低于50×109/L 时，避免刷牙，可用漱口水漱口。
2.4 血象异常的护理
2.4.1 白细胞低下的护理 粒细胞缺乏，容易引起发热，护理人员要密切观察患者的体温情况，记录生命体征；鼓励患者多饮水，补充水分，高热时可给与物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱，血小板低者禁止酒精擦浴。患者汗湿衣物时，协助更换，保持皮肤清洁干燥，注意保暖。必要时，遵医嘱使用药物降温，做血培养和药物敏感试验，合理应用抗生素抗感染治疗；当患者痰多，不易咳出时，可遵医嘱予雾化吸入。严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染，密切观察患者的疗效及不良反应。
2.4.2 血小板低下的护理 血小板数目减少，容易发生出血或出血倾向，严重时可发生颅内出血而导致死亡。患者入院时血小板为26×109/L，嘱患者卧床休息，协助做好各种生活护理，保持大便通畅，便秘者可用缓泻剂或开塞露，以免排便时过于用力增加腹压而诱发内脏出血。注意观察患者皮肤有无出血点、瘀斑，有无牙龈出血等，PICC 导管穿刺点周围有无渗血倾向；各项护理操作要轻柔，尽可能减少注射次数，注射或穿刺部位拔针后适当延长按压时间。必要时，按医嘱予输注血小板治疗；输注前认真核对，输注过程中注意观察患者有无输血反应，如：溶血反应、过敏反应等。患者出院时血小板为258×109/L，转为正常。
2.5 伤寒的护理
伤寒是由伤寒沙门氏菌引起的急性肠道传染病，伤寒杆菌随粪便排出体外，通过污染的水或食物，日常生活接触等机械性携带而传播；典型临床表现为发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大和白细胞减少。本例患者处于化疗后IV 骨髓抑制期，全身毒血症状不明显，没有典型的持续高热、玫瑰疹、相对缓脉，患者出现腹胀、腹泻；行大便培养示：沙门菌群感染。及时给与氟康唑氯化钠、替考拉宁等对症治疗，控制感染，并执行消化道隔离措施。同时要密切关注患者腹泻情况，大便颜色、量、性状及腹泻频率，警惕肠出血和肠穿孔的发生。
2.6 多重耐药菌感染的防护
多重耐药菌是指同时使用3 种及以上抗菌药物治疗所出现的耐药细菌[5]。多重耐药菌基本上对于全部抗生素降低了敏感性，是医院实现有效性抗感染临床治疗的一大困扰，对患者生命造成了严重的威胁。因此医护人员必须严格掌控各种药物的适应症、用量、方法等，根据患者对药物的敏感性，科学、有效、合理的用药，才能提高患者的疗效。
3.讨论
骨髓抑制是多种化疗药物共有的不良反应，主要表现为全血细胞的减少，严重的骨髓抑制可增加患者出血、感染的风险而危及生命。多数化疗药物骨髓抑制作用最强的时间为化疗后第7 ～14 天，存在个体差异性。本例患者使用R-CDOP（美罗华+环磷酰胺+长春新碱+多柔比星）方案治疗，其中环磷酰胺和多柔比星均可引起不同程度的骨髓抑制，加重患者出现骨髓抑制的风险。一周后患者因出现IV 骨髓抑制而入院治疗，住院期间密切观察病情，及时采取有效的护理措施和治疗方法，预防并发症的发生。
4.小结
护理人员要掌握各种化疗药物的毒副反应，给患者提供化疗后健康教育，指导患者定期检查血常规，及时发现异常及时处理。
护理人员要不断提高用药安全意识，详细掌握药物使用的适应症，通过药理知识培训提升技能，正确掌握给药方式，药物不良反应等，指导患者及家属正确用药，积极与患者沟通，及时解决患者疑问，增强患者治疗信心，提高依从性，从而提高护理干预效果及患者生存质量。
