李思宁教授治疗高血压肾病临证经验采撷

2020-12-19夏加辉褚庆民李思宁

天津中医药大学学报 2020年6期

夏加辉，褚庆民，李思宁

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510405）

高血压作为临床常见病、多发病，长期发展容易导致心、脑、肾等靶器官损害。研究表明，高血压长期发展可引起肾血管硬化及肾小球坏死，因此高血压是慢性肾功能衰竭常见病因之一[1]，故而防治高血压所致肾脏损害有重要意义。李思宁为广州中医药大学教授，硕士研究生导师，师承广东省名老中医陈镜和教授，主要从事中医药防治心血管、肾病、内分泌方面的研究，尤其对心血管病、肾病方面的中西医结合治疗有独到见解，李教授至今临证已逾30载，学验颇丰，笔者有幸在侧侍诊聆听教诲，获益匪浅。李教授擅长在辨证基础上结合时节及地域特点用药以治疗高血压肾病，其临床疗效显著，兹将李教授经验报告如下与同侪共享。

1 对高血压肾病的中医认识

中医学虽未立“高血压肾病”之病名，但李教授认为，高血压肾病多具有“高血压”所致的头晕或头痛，及“肾病”所致的水肿、尿浊、乏力甚至尿少等临床表现，故可归于中医“眩晕”“头痛”“水肿”“尿浊”“虚劳”“关格”等之列[2]。对于高血压肾病所涉及脏腑，李教授认为其发病与五脏相关，但根据其临床表现不同，涉及脏腑各有偏重，如出现“头晕”“头痛”“浮肿”之症偏实者，多与肝脾相关，若有“尿浊”“乏力”等偏虚症者，多责之于心、肺、肾3脏。

关于高血压肾病的病因，目前多认为其与饮食起居失节，七情内伤、先天禀赋等相关。饮食高粱厚味，伤及脾胃，脾胃运化失常，津液代谢异常而致痰湿内生，痰浊上犯则发为眩晕，水湿外溢则发为水肿；此外，痰湿久聚可致气机受阻，气滞则血行不畅而成血瘀，瘀阻于肾络则肾调节水道的功能失常，亦可发为水肿。肝主疏泄，情志过极化火，肝火旺盛，且肝肾同均下焦，乙癸同源，肝火日久可损伤肾络，故秦建国等[3]将“肾络瘀损”视为高血压肾病的重要病机。此外，肝火素旺者伤及肝阴，肝阴不足日可致肝阳偏亢，发为“眩晕、头痛”等症，肝阴不足日久可盗肾水之母之气，出现“腰膝酸软”“疲惫”之态。先天所受之精气不足可直接导致肾精、肾气乏源，肾络失养而出现肾脏功能失调，瘀浊毒邪停聚，变生百病。

高血压肾病多为中老年所罹患，李教授认为其病机为虚实夹杂，其中以脾虚，肝肾不足为本，湿浊、血瘀、气滞为标，故治法多以活血通络，行气降浊为主，佐以健脾或补肾。《素问·阴阳应象大论》有“年四十而阴气自半也”的记载，说明中老年肝脾肾常不足，脾胃化生气血不足，肝血无所藏，肾阴亏耗而容易产生腰膝酸软、头晕耳鸣等症。其中实则以湿、瘀为主，肾为水脏，肾阳不化水气则反易为水湿所伤，湿邪不化则阻滞气机而成瘀[4]，辨别是否有“瘀”除运用中医传统四诊方法外，李教授重视国医大师邓铁涛老教授“五诊”内容的“查”诊。邓教授认为“查”诊技术包括西医的理化检查，其拓展了传统四诊方法的内涵，对抽象的四诊辨证资料实现量化研究提供了依据[5]，其结果可为中医临床诊病所用。李教授常根据患者颈动脉彩超的结果辨别患者全身血管的情况，对于颈动脉彩超提示存在的颈动脉斑块，李教授认为其乃痰湿瘀浊之邪不化所致，而肾为水湿排泄之重要脏器，其气化功能一旦失常，则痰湿难化，瘀浊难排，日久聚留于体内久则发病。有研究[6]表明，颈动脉斑块与肾病存在密切的关系。李教授认为肾络血瘀作为高血压肾病的基本病机而贯穿本病之始终，故临证立法多以活血通络为主，结合各时期及时节特点辅以他法，临床多有效验。

2 临证经验

广东地处岭南，而岭南地区属东亚季风气候区南部，具有热带、亚热带季风海洋性气候特点，高温多雨为主要气候特征[7]。李教授在临床实践中，结合岭南地区气候特点，在辨证论治的基础上常随时节气候加减用药常能获得良好疗效，如在春季回暖反潮的“回南天”，湿浊不化，影响人体脾胃运化功能，对高血压肾病患者尤为如此，故李教授常在方中加用苍术、陈皮、五指毛桃。春季为肝气生发之时，岭南多阴雨，湿度大，湿邪阻滞经络气机，肝胆之气生发受阻，苍术燥湿健脾，对湿浊难化，常配伍陈皮效果更佳；五指毛桃俗称为五爪龙，有“南芪”之称，具有益气健脾，补肺化湿之功[8]，因益气而不热，补气而不滞深受岭南医家所喜爱。岭南夏季以湿多、闷热气候为主，暑热较盛。热易伤气耗气，湿邪阻滞气机，故高血压肾病患者常有食欲不振、肢体倦怠乏力等症，李教授常在方中加用清利之品，如布渣叶，五指毛桃、荷叶等，其中布渣叶为岭南草药，又称破布叶，具有较好的清暑消食化积之功[9]，广东地区凉茶多以此为材料之一，配合五指毛桃可健脾益气，荷叶轻清之品解暑除烦。秋季以干燥为主，肺金主令，李教授治疗高血压肾病在辨证用方基础上常适当加沙参、百合、女贞子等清降滋润之品以顺肺金之性。冬季以湿冷为主，《黄帝内经》谓“诸寒收引，皆属于肾”，寒肃之气影响脏腑气机，脉道收缩，故冬季患者血压多有升高，对肾脏损害可进一步加重。此时治疗本病李教授注重培补阳气，多在方中加用仙灵脾、补骨脂、山萸肉等温阳益肾之品。通过调节脏腑气机，以减少自然气候对机体的影响，从而维持机体稳定，以防病情加重。

对于高血压肾病的论治，李教授通过长期临床实践，认为此病可分为高血压肾损害早期，中期以及晚期（肾衰竭期）而分别论治，其各期病机不同，病理因素相互夹杂。高血压慢性病程所致肾损害，因其病势较缓且久，古文云“久病必瘀”，针对这一病机特点，故李教授选用桂枝茯苓丸为治疗高血压肾病各期的基本方，再根据各期特点合方加减。高血压肾损害早期“瘀”虽初成，而以阴虚阳亢或气逆为主，故治以平肝降气佐以活血通络，李教授喜用天麻钩藤饮合用小剂量桂枝茯苓丸加减；中期多见脾肾气虚之候，而瘀渐成势，治以健脾益气同活血通络并重，方选四君子汤合桂枝茯苓丸加减；后期以瘀结水停等邪实为甚，兼见正虚，治当以活血利水通络为主，辅以益气扶正，此期当以桂枝茯苓丸为主方，可加用济生肾气丸化裁。当然，以上3期特点为李教授多年临床经验总结之大略，然而临床诊治时3期无完全界限，又当根据实际病情相互参用，实际用药亦有所区别，但以此三期为本则治可有源，方可审用。此外，李教授结合《素问·六节脏象》相关内容认为，肺主气司呼吸，人体脏腑气机变化与气候密切相关。疾病的发生发展不仅与人体脏腑气机失调相关，同时受外界气候的影响。血脉中气机异常变化是形成高血压的重要机制，气机的升降出入变化大，而血压随之波动亦较大。故有研究[10]表明，患者冬季血压明显高于其他季节。肾为气之根，高血压患者气机异常日久，影响肾的气化功能，从而影响一身之气的运行；反之，高血压肾病的患者肾中之气的功能异常，则体内气机调节稳态受损，受外界气候影响较大而致血压出现较大波动，进一步加重肾脏损害而造成恶性循环，故《素问·六节脏象》中记载“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也”。对于高血压肾病的中医药治疗，当结合具体节气变化及地域特点而遣方用药，方可获有良效，李教授在此方面颇具心得，值的学习取法。

3 典型病案

患者男性，65岁，2018年3月20日初诊。患高血压病史10余年，最高血压达186/110 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），诊断高血压肾病 1 年余，平素服用硝苯地平控释片30 mg每日1次、贝那普利5 mg每日1次控制血压，血压常常波动于130～160/70～100 mmHg。时常有头晕、乏力纳差，夜间皮肤瘙痒，尿液多，大便质黏，曾于外院诊所服用祛湿健脾、养血祛风类中药效果欠佳，故来诊。刻时主症：时觉头晕乏力，全身沉重感，双下肢及颜面部未见明显水肿，夜间常觉皮肤瘙痒，无胸闷气促，无头痛，无恶心欲呕，唇甲不淡，食纳欠佳，眠差，夜尿3～4次，未见血尿，尿中少量泡沫，大便2日一行，质黏。舌质淡，苔白厚，脉弦细。辅助检查：尿蛋白（2+），尿微量白蛋白：125 mg/L，血肌酐：189 μmol/L，心脏彩超：左心房、左心室稍大，二尖瓣轻度关闭不全，左室收缩功能正常。颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成。诊断为眩晕，瘀血阻滞夹湿。治以活血通络，祛湿化浊。方予桂枝茯苓丸加减。桂枝10 g，桃仁 15 g，赤芍 15 g，牡丹皮 12 g，茯苓 20 g，车前子15 g，生姜10 g，五指毛桃45 g，鸡血藤30 g，建曲15 g，苍术15 g、法半夏12 g。7剂，水煎服，早晚两次。

2018年3月28日2诊。患者诉服上方后头晕改善，夜间皮肤瘙痒大减，夜尿减少至2～3次，仍觉尚疲乏、纳眠欠佳，尿中仍有泡沫，舌转淡红，苔白，脉弦细。头晕及夜间瘙痒减，提示瘀血已动、热微已去而活血之效已成，上方已奏效；疲乏、纳眠欠佳，苔白仍有，考虑湿浊难化，结合时节予上方去牡丹皮，加白术15 g，党参20 g，陈皮10 g。7剂，水煎服，早晚两次。

2018年4月5日3诊，患者诉已无头晕及夜间皮肤瘙痒，疲乏及纳眠均改善，尿中泡沫减少，舌淡红，苔转薄白，脉弦。复查：尿蛋白（+），尿微量白蛋白：86 mg/L，血肌酐：125 μmol/L，嘱患者续服 5 剂，后改服香砂六君子丸善后调理。2个月后电话随访，患者诉查尿蛋白已转阴，肌酐未上升，血压控制在正常范围，复查颈动脉彩超提示未见明显斑块，除夜尿1～2次外目前已无特殊不适。

按语：结合四诊资料，李教授认为此患者属于高血压肾病中期范畴，其头晕乏力，纳差、夜尿多为湿邪难化所致，舌淡而唇甲不淡，故知非为血虚，此因湿浊困阻脾阳日久所致；血瘀日久，容易郁而化热生风，古人云“热微则痒”，故夜间皮肤瘙痒乃为瘀血之象。前医以为患者瘙痒为血虚生风所致，仅投以健脾祛湿、养血祛风类药物治疗，未明瘀血为本病此时重要病机之一，故取效不佳。初诊时李教授抓住瘀血为本病此时病机之关键，而以桂枝茯苓丸为主方治疗，方中桂枝温通血脉，兼可温化水湿之气，桃仁、赤芍、丹皮功善活血通络，后两味性微寒尚可清热，鸡血藤养血而活血；患者就诊时间为广东地区春季潮湿时节，湿邪弥漫，故加五指毛桃祛湿益气健脾，茯苓、车前子引湿邪从小便而去，苍术、半夏以燥湿，生姜为佐以降逆且可助桂枝行水气，建曲醒脾开胃。前医以“夜间瘙痒”为血虚所致，以养血祛风治之而效不佳，乃不知夜间阴盛阳衰，血行缓慢，瘀滞更甚，更容易郁而化热生风而痒作，故《素问玄机原病式·五运主病》中有言“阳气郁结，不能散越，怫热内作故也，痒为虚故，非为虚为寒也，正谓热之微甚也”。李教授结合古人“治风先治血，血行风自灭”之论，认为“瘀化则风熄”，以立活血通络之法以治之，方中丹皮、赤芍活血之余尚解郁热，故用药后2诊患者诉夜间瘙痒大减，乃提示热退而风息，瘀血渐通而血活；考虑南方3～4月为“回南天”，水湿弥漫，脾气不行，患者微热已除，故2诊时去前方丹皮之寒，加用陈皮燥湿且理中焦脾胃之气，白术、党参加强健脾之功，方中又兼备四君之义，可健脾益气。3诊诸症皆减，尿中泡沫减少，舌转淡红提示湿浊渐化，血活而气机渐通，故效不更方，后以香砂六君子丸调理脾胃善后以固本。