应用Xpert MTB/RIF试验诊断腹膜透析结核性腹膜炎二例

梁子介 誉翠颜 陈统清 叶佩仪 孔耀中

528000 佛山，广东省佛山市第一人民医院肾内科

结核病是由结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)感染引起的慢性传染病，仍然是全球公共卫生面临的重大威胁。尿毒症患者结核感染率风险是普通人群的6～25倍[1]。结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis，TBD)并不是持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)腹膜炎的常见原因[2]。腹透液结核杆菌培养阳性是诊断结核性腹膜炎的金标准，但培养需要数周，故结核性腹膜炎的诊断经常被推迟。因此，早期、快速诊断腹膜透析结核性腹膜炎一直是临床医师面临的挑战及诊治的重点。利福平耐药实时荧光定量核酸扩增检测技术(Xpert MTB/RIF)是最有应用前景的方法之一。本文结合2例应用Xpert MTB/RIF技术诊治腹膜透析结核性腹膜炎的病例进行总结及分析其在诊断结核性腹膜炎中的意义。

病 例 资 料

患者1，因“腹膜透析置管术后3年，反复腹痛3个月再发10 d”入院，既往有痛风性关节炎病史，于2015年8月因诊断“梗阻性肾病，慢性肾脏病5期”于我科行腹膜透析治疗，3个月前因腹透透出液浑浊，查腹水常规白细胞376×109/L，中性比例78%，C反应蛋白(CRP)204 ng/L考虑腹膜透析后腹膜炎，于经验使用“万古霉素+阿米卡星”抗感染治疗2周，治愈出院。10 d前腹痛再发，当地医院治疗无改善收住我科。入院查体：T 36.5℃，BP 104/78 mmHg，体型消瘦，慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音粗，未闻啰音，腹平软，腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音存在，下肢无浮肿，双侧跖趾关节红肿，局部皮温升高。辅助检查：腹水常规104×109/L，中性比例30%，CRP 195 ng/L，血白细胞5.46×109/L，中性比例80.3%，血红蛋白79 g/L，血小板408×109/L，降钙素原4.04 ng/mL，腹水培养阴性，PPD阴性，结核感染T细胞斑点试验阴性，干腹留取隔日腹腔引出液送Xpert检查：探针A(+)25.1，探针B6(+)25.1，探针C(+)25.5，探针D(+)26.6，探针E(+)26.7。腹部CT示：腹膜炎伴包裹性积液，中下腹腔，肠系膜多发淋巴结伴钙化，左肺继发型结核并肺炎，肺大泡形成。患者反复发作腹膜炎，结核肺部结核，Xpert 5个探针均阳性，考虑结核性腹膜炎，停止腹膜透析转血液透析，予“利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”四连抗结核治疗，患者腹痛症状缓解，保留腹膜透析导管，门诊维持血液透析。

患者2，因“腹膜透析置管术后4年，腹透1个月，再发2 d”入院。4年前因诊断“慢性肾炎，慢性肾脏病5期”开始腹膜透析治疗。1个月前出现腹痛伴纳差，腹水常规112×109/L，中性比例70%，腹水培养阴性，考虑腹膜透析后腹膜炎于经验使用“万古霉素+阿米卡星”抗感染治疗2周，治愈出院。2 d前腹痛再发，伴腹水浑浊。入院查体：T 36.1 ℃，BP 147/107 mmHg，慢性病容，贫血貌，双下肺少许湿性啰音，腹肌紧张，上腹轻压痛，无反跳痛，下肢无浮肿。辅助检查：腹水常规：白细胞267×109/L，中性比例85%，单核比例15%，血白细胞17.10×109/L，中性比例93.7%，降钙素原4.88 ng/mL，CRP 147 ng/L，血沉(ESR) 83 mm/h，血白蛋白21.6 g/L，腹水腺苷脱氨酶21 IU/L，乳酸脱氢酶585 IU/L，Tbab阴性；胸部CT：双肺炎症，双侧胸腔积液，右肺后段新增小结节并在，不排除结核灶可能性。干腹留取隔日腹腔引出液送Xpert检查：探针A(+)20.4，探针B6(+)21.9，探针C(+)20.9，探针D(+)22.1，探针E(+)22.2；查腹水涂片：抗酸杆菌(++)。患者Xpert 5个探针均阳性，抗酸染色阳性，考虑结核性腹膜炎，予“利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”四连抗结核治疗，停止腹膜透析拔除腹膜透析导管转血液透析。患者腹痛症状缓解，门诊维持血液透析。

讨 论

腹膜透析患者出现TBD时常常被误诊，因为TBD和普通细菌性腹膜炎一样，临床症状无特异性[3-4]。诊断结核性腹膜炎最直接的依据就是透析液涂片找到抗酸杆菌，但阳性率低，腹膜透析液结核菌培养阳性率同样低，耗时长，平均需6周，远不能满足临床需要。

在一项中国腹膜透析患者回顾性调查中，结核病诊断和开始抗结核治疗前的症状持续时间为7～57 d[5]。本文2例患者初期均有典型细菌性腹膜炎特征，经验抗感染治疗后临床症状有改善，故早期仍考虑为细菌性腹膜炎。Tspot有助于结核诊断[6]，但本报告两例患者均阴性，腹腔镜可见直接观察到腹膜改变取活检，腹膜活检也可直接取到病理明确诊断[7]，但对于腹膜透析可能难以耐受全麻及需要暂时停止腹膜透析，故未能很好推广。透出液的检查方法各有不足，抗酸染色、分枝杆菌培养、实时PCR检测结核分枝杆菌DNA、结核感染T细胞检测和外周血结核感染T细胞检测诊断结核性腹膜炎的敏感性分别为0%、21.74%、18.52%、95.24%和76.19%，特异性分别为100%、100%、100%、61.90%和80.18%[7]。

Xpert MTB/RIF试验以半巢式实时定量PCR为基础，以rpo B基因为靶基因，设计出5个相互重叠的分子探针选择性覆盖rpo B基因的81 bp核心区，同时根据球芽孢杆菌的基因组设计1条对照探针，通过这条探针的荧光显示结果对标本中的结核分枝杆菌及对利福平的耐药情况进行检测，全程约2 h。在Penz等[8]荟萃分析中，Xpert MTB/RIF对肺外结核的敏感性和特异性分别为77%和97%，具有较高的特异性，检测灵敏度有限。Bankar等[9]的研究认为是作为EPTB快速诊断和RIF耐药性检测的有效工具。Kohli等[10]的系统回顾认为有肺外结核病的人群，Xpert可能有助于确诊，对于大多数标本，特异性很高。

Xpert MTB/RIF诊断技术可检测不同临床标本，包括可能含杂菌的标本，无杂菌污染标本，在胸腹腔积液标本中的特异性可达100%[11]。MTB阳性的诊断标准为5个探针中至少2个探针Ct值≤38。在本文中两例均有典型腹膜炎症状，但也有肺结核，腹腔淋巴结钙化，腹水常规单核细胞比例增高，血沉增快等及腹水ADA升高等结核非特异改变，故考虑不排除结核性腹膜炎可能，故对患者采取夜间不留腹，留取次日早晨腹腔流出液送检，其结果均为5个探针阳性，按照Xpert MTB/RIF诊断标准考虑为“结核性腹膜炎”。两例患者均按结核性腹膜炎，均停止腹膜透析转血液透析，应用“异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”联合治疗，其中1例患者确诊后拔除腹膜透析导管，2例患者经抗结核治疗后临床症状较前明显好转，腹痛症状缓解，随诊半年，精神胃纳明显改善，体质量增加，仍在维持血液透析。

CAPD合并TBD早诊断十分重要，但本文2例患者诊断较晚，总结2例患者有反复发作腹膜炎病史，有胸腔积液，腹腔淋巴钙化，反复培养阴性腹膜炎，初始治疗均“有效”，但反复。对常规抗感染无效或迁延的腹膜炎患者需高度警惕结核性腹膜炎可能，应用Xpert MTB/RIF诊断技术可及早发现诊断结核性腹膜炎，从而避免延误治疗。