NLR和PLR在腹膜透析相关性感染中的诊断价值探讨

方味味 刘桂凌 李庆根 赵文曼 陈晓莉 李丹丹

230000 合肥，安徽医科大学第二附属医院

腹膜透析作为慢性肾脏病患者(CKD)主要的治疗方法之一，和血液透析相比能较好的保护患者残余肾功能，具有生存优势[1]。随着腹膜透析技术的成熟，腹膜透析患者逐渐增多，腹膜透析相关性感染(peritoneal dialysis-related infections，PDRI)发生率逐年降低，但PDRI治疗失败仍是腹膜透析患者退出腹膜透析及病死率增加的主要原因[2]。国外腹透中心报道PDRI的发生率为0.06～1.66次/病人年[3]，我国腹透中心报道为0.14～0.17次/病人年[4-8]。且目前诊断PDRI多是出现了感染相关的临床症状才诊断及治疗，显得滞后，因此PDRI的及时预测及早期诊断显得尤为重要。

中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板与淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)是近年来新提出的炎症因子，已有研究表明其与炎症反应有关[9-10]，但在腹膜透析患者中，NLR及PLR与PDRI的关系的研究仍较少，且对PDRI的诊断价值尚不明确。本研究主要观察NLR、PLR在PDRI中的临床意义，并与传统炎症指标超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)做比较，探讨NLR、PLR联合检测在PDRI中的诊断价值。

资料与方法

一、研究对象

纳入2016年1月至2018年12月就诊安徽医科大学第二附属医院肾脏内科的腹膜透析患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁且≤70岁；(2)透析龄≥3个月的腹膜透析患者。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、恶性血液系统疾病；(2)近1月发生急性或慢性感染；(3)资料收集不全以及拒绝参与研究的患者。最终纳入71例诊断为PDRI的腹膜透析患者以及同期入院行腹膜功能和透析充分性评估的102例腹膜透析患者，共纳入173例研究对象。根据新近颁布的《ISPD腹膜炎预防与治疗建议：2016年更新》和《ISPD导管相关感染的建议：2017年更新》[11]，PDRI分为腹膜透析导管相关性感染和腹膜透析相关性腹膜炎。腹膜透析导管相关性感染又分为导管出口处感染和隧道感染。导管出口处感染是指导管出口处出现脓性分泌物，伴或不伴导管出口处皮肤红斑；隧道感染是指沿皮下隧道走行处出现红肿或触痛，或超声检查证实的沿皮下导管隧道积液。腹膜透析相关性腹膜炎至少符合下列3项中2项或以上者可诊断：(1)腹痛和(或)透出液浑浊，伴或不伴发热；(2)腹透液白细胞计数超过100×106/L，其中多形核中性粒细胞达50%以上；(3)透出液微生物培养阳性。本研究纳入的71例PDRI患者中，3例发生导管出口处感染，1例发生隧道感染，其余67例为腹膜炎患者。

二、研究方法

共纳入173例患者，纳入指标包括年龄、性别、有无糖尿病病史、腹透液白细胞计数、血钾、血钙、血镁、血磷、血红蛋白、血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、hs-CRP、NLR及PLR。先根据是否发生PDRI分为PDRI组与非PDRI组，分析上述指标与PDRI之间的关系。采用ROC曲线得出NLR、PLR最佳截断值为5.300、215.928，再分别根据NLR和PLR的最佳截断值分为高NLR组(NLR>5.300)、低NLR组(NLR≤5.300)，高PLR组(PLR>215.928)、低PLR组(PLR≤215.928)，分析其他指标及感染的发生与NLR、PLR之间的关系。

三、统计学处理

结 果

一、PDRI组与非PDRI组患者的一般资料比较

根据是否发生PDRI分组，其中PDRI组71例，非PDRI组102例。两组在性别、年龄、糖尿病患病率、血红蛋白、血钾、血钙方面的差异无统计学意义(P>0.05)。PDRI组血清白蛋白、血磷、血镁明显低于非PDRI组，而腹透液白细胞计数、hs-CRP、NLR及PLR明显高于非PDRI组，且两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。(表1)

二、腹膜透析相关性感染的相关因素分析

用Spearman相关分析结果显示，血清白蛋白、血镁、血磷与PDRI呈负相关(均P<0.01)，腹透液白细胞计数、hs-CRP、NLR、PLR与PDRI呈正相关(均P<0.01)。(表2)

三、低NLR组与高NLR组患者的一般资料比较

根据ROC曲线(图1)得出NLR的最佳截断值为5.300，根据最佳截断值进行分组，低NLR(NLR≤5.300)组有114例患者，高NLR(NLR>5.300)组有59例患者。两组在性别、年龄、糖尿病患病率、血红蛋白、血钾、血钙、血磷、胆固醇、三酰甘油方面差异无统计学意义(P>0.05)。在血清白蛋白、血镁、腹透液白细胞计数、hs-CRP、PLR以及PDRI的例数方面差异有统计学意义(P<0.05)。(表3)

四、NLR的相关因素分析

Spearman相关分析结果显示，血清白蛋白、血镁与NLR呈负相关(均P<0.01)，腹透液白细胞计数、hs-CRP、PLR、PDRI例数与NLR呈正相关(均P<0.01)。(表4)

表1 PDRI组与非PDRI组一般资料比较

注：Hb为血红蛋白，Alb为白蛋白，TC为胆固醇，TG为三酰甘油，腹透液WBC为腹透液白细胞计数，hs-CRP为超敏C反应蛋白，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，PLR为血小板与淋巴细胞比值

表2 各变量与腹膜透析相关性感染发生的相关性分析

注：Alb为白蛋白，腹透液WBC为腹透液白细胞计数，hs-CRP为超敏C反应蛋白，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，PLR为血小板与淋巴细胞比值

表3 低NLR组与高NLR组一般资料比较

注：Hb为血红蛋白，Alb为白蛋白，TC为胆固醇，TG为三酰甘油，腹透液WBC为腹透液白细胞计数，hs-CRP为超敏C反应蛋白，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，PLR为血小板与淋巴细胞比值，PDRI为腹膜透析相关性感染

表4 各指标与NLR的相关性分析

注：Alb为白蛋白，腹透液WBC为腹透液白细胞计数，hs-CRP为超敏C反应蛋白，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，PLR为血小板与淋巴细胞比值，PDRI为腹膜透析相关性感染

五、低PLR组与高PLR组患者的一般资料比较

根据ROC曲线(图1)得出PLR的最佳截断值为215.928，根据最佳截断值进行分组，低PLR组(PLR≤215.928)组有122例患者，高NLR(NLR>5.300)组有51例患者。两组在性别、年龄、糖尿病患病率、血红蛋白、血钾、血钙、血磷方面、胆固醇、三酰甘油方面差异无统计学意义(均P>0.05)。在血清白蛋白、血镁、腹透液白细胞计数、hs-CRP、NLR以及PDRI的例数方面差异有统计学意义(均P<0.05)。(表5)

六、PLR的相关因素分析

Spearman相关分析结果显示，血清白蛋白、血磷、血镁与PLR呈负相关(均P<0.05)，腹透液白细胞计数、hs-CRP、NLR、PDRI例数与PLR呈正相关(均P<0.01)。(表6)

七、Logistic回归分析

单因素分析结果显示低血清白蛋白、低血镁、低血磷、高hs-CRP、高NLR及高PLR是PDRI的危险因素(均P<0.01)；校正混杂因素后进行多因素分析，低血清白蛋白、高hs-CRP及高NLR是PDRI危险因素(均P<0.05)。(表7)

八、NLR、PLR、NLR联合PLR对腹膜透析相关性感染的诊断价值

NLR预测PDRI的AUC为0.814(95%CI：0.750～0.878)，敏感度及特异度分别为64.8%、87.3%；PLR预测PDRI的AUC为0.716(95%CI：0.636～0.797)，敏感度和特异度分别为53.5%、87.3%；NLR联合PLR预测PDRI的AUC为0.988，敏感度和特异度94.4%、98.0%、hs-CRP预测PDRI的AUC为0.979(95%CI：0.963～0.994)，敏感度及特异度分别为93.0%、90.2%。相比于传统炎症因子hs-CRP，NLR联合PLR能更好的预测PDRI的发生。(图1)

讨 论

PDRI是腹膜透析主要并发症之一，有研究表明PDRI发生率越高，其全因死亡率越高[2]。因此，早期发现、早期治疗PDRI显得尤为重要。NLR、PLR是目前公认的新兴炎症标志物，其廉价、易获得、无创且低费用。在肿瘤、心血管疾病、肾脏疾病及炎症性肠病等慢性炎症性疾病的预后评估中越来越受重视[9-10，12]。

表5 低PLR组与高PLR组一般资料比较

注：Hb为血红蛋白，Alb为白蛋白，TC为胆固醇，TG为三酰甘油，腹透液WBC为腹透液白细胞计数，hs-CRP为超敏C反应蛋白，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，PLR为血小板与淋巴细胞比值，PDRI为腹膜透析相关性感染

表6 各指标与PLR的相关性分析

注：Alb为白蛋白，腹透液WBC为腹透液白细胞计数，hs-CRP为超敏C反应蛋白，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，PLR为血小板与淋巴细胞比值，PDRI为腹膜透析相关性感染

表7 腹膜透析相关性感染的Logistic回归分析

注：Alb为白蛋白，hs-CRP为超敏C反应蛋白，NLR为中性粒细胞与淋巴细胞比值，PLR为血小板与淋巴细胞比值

图1 NLR、PLR、hs-CRP、NLR联合PLR对PDRI预测的ROC曲线

有研究证明，在腹膜透析患者中，升高的NLR与心血管事件发生率及全因死亡率有关[13]。Okyay等[14]研究表明NLR不仅与CKD患者的疾病进展有关，而且透析前及透析后的CKD患者NLR、IL-6及hs-CRP均高于正常人，NLR与IL-6及hs-CRP呈正相关。本研究证明NLR与hsCRP呈正相关，与其他研究一致。中性粒细胞主要在机体非特异性免疫防御中起作用，在炎症状态下，其可以分泌多种因子，而淋巴细胞凋亡增加，导致NLR升高[15]。NLR可作为炎症状态的指标，比单独的中性粒细胞更加具有代表性。本研究根据不同指标分组都表明NLR与PDRI呈正相关，提示NLR可以作为预测PDRI的新指标。

国外有研究表明在血液透析患者中，PLR与hs-CRP及全因死亡率呈正相关，高PLR组促红细胞生成素使用的剂量及全因死亡率亦增加，可能与体内炎症状态有关[16]。血小板增多是急性期反应，在机体发生感染时可刺激巨核细胞增生，造成血小板增多[17]。金凯等[18]研究发现，早期PLR是ICU老年重症感染患者预后的独立危险因素，高PLR组hs-CRP及病死率明显升高。Gary等[19]研究发现在肢端缺血患者中PLR与炎症指标如hs-CRP及纤维蛋白原相关。这些研究都表明PLR是一个有价值的新型炎症标志物。在本研究中，感染组PLR显著高于非感染组，在PLR较高的患者，其hs-CRP有明显的升高，且PDRI的发生也明显高于低PLR组，两组间差异具有统计学意义，与国外研究一致，提示PLR可以作为预测PDRI的一个新指标。

目前对于NLR、PLR对炎症的预测作用尚无统一定论。国内有研究证明在血液透析患者中NLR相比于PLR能更好的预测炎症状态[20]。国外一项纳入62例透析患者(其中腹膜透析患者34例，血液透析患者28例)的横断面研究结果发现高PLR组(PLR≥140)NLR、IL-6和TNF-α水平显著高于低PLR组(PLR<140)，PLR较NLR能更好地预测炎症状态[21]。本研究中NLR预测PDRI的灵敏度及特异度均高于PLR，但二者AUC均大于0.70，都有较好的预测作用。此外，NLR联合PLR预测感染发生时的AUC及灵敏度、特异度较传统炎症因子hs-CRP更高，为PDRI的早期诊断提供了帮助。

本研究中，PDRI组、高NLR组、高PLR组血清白蛋白低于非PDRI组、低NLR组、低PLR组。目前普遍认为，低白蛋白血症不仅是代表营养不良的指标，也是代表炎症的指标。当机体处于炎症状态时，一些炎症因子可促进蛋白质分解代谢，蛋白质合成减少，从而导致营养不良；当机体处于营养不良时，组织间隙液体增多导致胃肠道水肿，破坏黏膜屏障，引起肠道内细菌和毒素转移，导致机体处于炎症状态[22]。并且国内外均有研究表明NLR、PLR与血清白蛋白呈负相关[23-24]。以上可以解释为何本研究中PDRI与血清白蛋白呈负相关。已有研究证明在腹膜透析患者中，血镁与hs-CRP呈负相关，低血镁与炎症及营养不良相关，可增加腹膜透析患者的死亡率[25]。本研究低血镁与PDRI呈负相关，与国外研究一致。本研究中PDRI组血磷低于非感染组，且与PDRI呈负相关。具体机制考虑与透析方式、膜转运特性、残肾功能及患者饮食有关[26]。

综上所述，我中心PDRI人群与未发生PDRI的腹膜透析患者相比，NLR、PLR、腹透液白细胞计数及hs-CRP水平明显升高，而白蛋白、血镁、血磷明显降低。且高NLR、高hs-CRP、低血清白蛋白是PDRI危险因素。此外，NLR联合PLR对PDRI的临床诊断敏感性及特异性均优于hs-CRP。