容量超负荷患者的自动化腹膜透析护理

余巧琴 潘琳琳 严振芳 程晓莉

（浙江大学医学院附属第一医院,浙江 杭州 310003）

容量超负荷是腹透常见的临床问题， 长期容量超负荷导致左室肥厚、高血压、心力衰竭等心血管系统并发症，与患者的不良预后密切相关[1]。 患者出现超滤量明显减少、不能解释的体重增加、水肿、高血压或有心力衰竭的症状就是有明显的容量超负荷。

自动腹膜透析（automated peritoneal dialysis APD）由一台全自动腹膜透析机完成。 较手工腹膜透析能进行大剂量透析，给予频繁的液体交换，从而增加超滤量，使水分清除量能相对准确，可短期内排除体内的水分[2]，适合常规的持续非卧床无法获得充分的超滤量和溶质清除。 我科对40 例容量超负荷的患者使用APD 进行治疗，解决了容量超负荷问题，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 根据容量超负荷的临床诊断标准，我科2017 年1 月至2018 年6 月先后收治40 例患者。男27 例，女23 例，年龄21～83 岁。 透析月龄6～94 个月，23 例患者居家行持续非卧床腹膜透析（CAPD），17 例居家行日间非卧床腹膜透析（DAPD）。无尿的患者24 例，少尿的患者16 例；出现容量超负荷前1 周有超滤减少500～1 000 mL 17 例，超滤量无明显变化，但体重近1 周增加2.5 kg 以上11 例，无记录数据人员12 例。入院时，患者的B 型脑尿钠肽＞9 000 pg/mL的有27 例，在9 000～3 250 pg/mL 的有13 例。 伴有咳嗽咳痰及肺部感染14 例，糖尿病肾病9 例，且多次出现容量超负荷问题。

1.2 自动化腹膜透析治疗方案与效果 自动化腹膜透析在容量超负荷中的使用优势明显[3]，行手工腹膜透析每隔3～4 小时需人工更换腹透液，常规每天进行5 个循环（即5×2 000 mL，共10 000 mL 腹透液量），严重影响患者睡眠和血压稳定性。 APD 可24 小时自动交换透析液，一般每天可进行5～7 个循环（即，10 000～14 000mL 腹透液量）。 患者出现容量超负荷后， 给予APD 治疗， 改善容量超负荷问题和患者睡眠、血压稳定性等问题。 40 例患者在APD 治疗期间，超滤量维持在1 500 mL 以上20 例，在1 500～1 000 mL 14 例，在1 000～500 mL 3 例，3 例未记录。 APD 治疗后， 体重下降5 kg 以上14 例， 体重下降4～5 kg 12例，体重下降2～4 kg 的患者11 例，其余3 例未下床称重。血压水平较入院时，收缩压下降20%以上16 例，19%～15%13 例，15%以下11 例。 40 例患者B 型脑尿钠肽均低于3 500 pg/mL， 其中6 例低于1 000 pg/mL。住院APD 治疗5～6 天后，有效的缓解了患者的容量超负荷问题，38 例胸闷、气促等心衰的临床症状明显改善。 出院后，34 例继续居家行手工腹膜透析，2 例居家APD，4 例改为血透治疗。

2 护理

2.1 APD 的护理 在透析方案参数设置时要优先考超滤量，不宜长时间留腹，一般2～3 小时一次循环，末袋不留腹。 一般情况下，需减少高浓度腹透液的使用[4]，但是短时间使用2.5%透析液可增加超滤量，减轻心衰的临床症状。在使用2.5%腹透液进行治疗时，若超滤量不理想，需及时汇报医生，加入50%葡萄糖以增加腹透液的浓度来提高超滤量。 因此，护士需观察记录每个循环的超滤量， 以便动态观察腹透的超滤量。 在透析期间腹腔内水分快速增长，有2 例患者出现腹胀情况， 协助患者床上活动或者平卧位休息后有所缓解。3 例患者首次行APD 时放液有疼痛，给予减慢放液速度或暂停治疗， 休息时改变体位疼痛缓解，所以首次使用APD，一般在白天进行，顺利后放置夜间治疗。

2.2 严格液体管理 通过人体成分测定[5]对容量进行动态评估，让患者知道体内有多少多余的水分。 根据患者的理想体重[6]，告知患者目标体重。 根据目标体重， 设定每天体重下降的目标， 标记可饮水的最高限，每班核对并记录饮水量。在日常的饮食中，按3 g/d盐的摄入量进行饮食宣教，指导烹饪方式[7]。 记录24小时出入量，护士每班进行核对和宣教。 9 例糖尿病患者主诉有口渴，难以控制水的摄入，给予冰水漱口或棉棒沾水喝缓解口渴。 与居家液体管理比较， 23例患者每天减少水分摄入量大于1 000 mL 以上。

2.3 治疗和预防感染 容量超负荷腹透患者存在肺水肿的情况，更加容易引起肺部感染。 入院时， 14 例患者有肺部感染情况， 遵医嘱应用抗生素及预防性抗真菌治疗，6 例患者2 天咳嗽咳痰好转。 在日常的护理中，注重患者的口腔清洁，32 例患者住院期间使用碱性漱口水4 次/天漱口，预防口腔真菌感染。治疗和预防感染时，也要关注腹透相关的腹膜炎，注意观察腹膜炎的临床症状。 因APD 治疗无法直观观察透析液的澄清度， 每天进行腹透液常规检查来判断是否发生腹膜炎。40 例患者未发生腹透相关性腹膜炎。14 例患者出院时肺部感染控制。

2.4 积极控制血糖 腹膜透析患者血糖要求控制在正常水平， 即使有糖尿病史， 空腹血糖要维持在7.0 mmol/L，餐后10.0 mmol/L。 大剂量的2.5%腹透液、频繁的交换次数，腹腔吸收了大量的糖份，使得APD 治疗期间血糖升高[8]。 高血糖不利于腹透的超滤。 为了实现超滤目标，治疗期间需保持血糖平稳，21 例患者4 次/日监测血糖，11 例患者在治疗期间1次/小时测血糖，血糖维持在4.7～17.1 mmol/L。1 例患者行APD 治疗时血糖22～25 mmol/L， 血糖峰值高，在APD 治疗时予中性胰岛素6 单位微泵维持，1 次/小时监测血糖，血糖维持在11～16.7 mmol/L，治疗结束后，血糖降至9～10 mmol/L，停止中性胰岛素使用。9例患者在APD 治疗期间增加胰岛素注射量， 没有达到血糖控制目标，但是APD 达到了良好的超滤效果。

2.5 容量指标评估监测 容量超负荷可引起咳嗽、胸闷、气喘、水肿及血压升高等临床症状，这也是患者住院的主要原因[9]。 有心衰临床症状，予心电监护，严密监测生命体征。 每班评估出入量、血氧饱和度、尿量、浮肿的变化。 卧床者需监测腿围、腹围，护士每天查看血液检查指标， 如B 型脑尿钠肽的变化及心脏超声检查[10]。 积极向患者反馈监测指标，并做相应的指导后，再次评估患者的腹膜功能，调整腹透方案。

2.6 健康教育 分析患者出现容量超负荷的原因，实施协议护理[11]与患者制定目标。根据现容量超负荷问题向患者讲解腹膜透析容量控制的重要性， 出现容量超负荷所带来的不良后果， 告知容量的控制主要是限制水和盐的摄入。 全面了解患者的日常生活，根据患者的居家食谱、饮水习惯等，提供合理饮食、饮水建议及控制技巧。 发挥家属的监督协助作用，家属与患者共同改变不良饮食习惯。 要求无尿患者水分摄入量每日不超过1 000 mL。

3 小结

腹膜透析患者一方面由于液体摄入量未控制，另一方面随着透析时间的延长，残余肾功能下降，肾脏对于水及毒素清除能力下降， 而腹腔液体的重吸收增加，造成容量超负荷。 为了能更好居家腹透，护士、患者、家属三方共同努力。 严格液体管理、 APD加强超滤、做好血糖的监测和控制血糖水平、做好容量指标的监测、加强患者及家属的健康教育，做到量出为入，可以更好的解决患者容量超负荷问题。