浅谈中西医结合系统防治急性移植物抗宿主病*

朱红艳，冯宇新

（1.天津中医药大学，组分中药国家重点实验室，天津 301617；2.天津国际生物医药联合研究院，中药新药研发中心，天津 300457）

造血干细胞移植（HSCT）是针对具有造血功能障碍的血液病患者常用的一种治疗手段。患者首先需接受超大剂量（通常是致死剂量）的放疗或化疗进行预处理，以清除体内的肿瘤细胞并在一定程度上抑制其免疫及造血功能，然后再回输采自自身或他人的造血干细胞，重建正常的造血和免疫功能。异基因造血干细胞移植亦即同种异体造血干细胞移植，其造血干细胞来源于正常供者，无肿瘤细胞污染，且移植物具有免疫抗肿瘤效应，故复发率低，长期无病生存率高[1-2]。虽然异基因造血干细胞移植适用于广泛的血液病治疗，甚至是某些疾患惟一的治愈方法，但由于受到供者来源的限制，且移植并发症多（其中以移植物抗宿主病（GvHD）为主），导致移植相关的死亡率高，所以患者需长期使用免疫抑制剂，长期生存者生活质量可能较差[3-4]。

急性移植物抗宿主病（aGvHD）通常发生在移植后20～40 d，移植后异体供者移植物中的T淋巴细胞，经一系列“细胞因子风暴”刺激，以受者靶细胞为目标发动细胞毒攻击从而引发剧烈的免疫反应，造成自身组织器官的损伤。发病后，患者受影响最多的组织器官主要包括皮肤、胃肠道及肝脏，少数情况下也可能会累及其他脏器[5-6]。首先，皮肤是最常受累的器官，主要表现为皮肤充血及斑丘疹，可伴痒、痛，初发于手掌、足底、随后扩展至面颊、耳、颈、躯干及胸背部，重者伴表皮坏死及皮肤剥脱。其次，胃肠道受累主要表现为顽固性腹泻，每日排便量可达1 000 mL以上，伴厌食、恶心、呕吐等症状，严重者出现肠绞痛、便血和肠梗阻[7-8]。而肝脏病变通常最后出现，表现为黄疸、血清胆红素和碱性磷酸酶升高。

临床数据显示，急性移植物抗宿主病是同种异体造血干细胞移植后发生的最主要的并发症，也是引起移植后早期死亡的主要原由。因此，积极防治急性移植物抗宿主病对保证移植成功及移植后长期生存有着极为重要的意义。

1 急性移植物抗宿主病的关键信号途径及其防治标准

研究表明，急性移植物抗宿主病的发生必须具备3个前提条件：1）移植物中含有大量的免疫活性细胞（T淋巴细胞）。2）宿主必须具备供者移植物不存在的异体移植抗原。3）宿主必须对移植物缺乏有效的免疫反应能力，无力发动摧毁供体移植细胞的有关反应[9-10]。其发病机制也分为3个阶段：1）预处理过程导致机体组织受损并产生大量炎性因子使宿主抗原递呈细胞（APC）被激活。2）活化的受者APC与组织受损时大量细胞因子激活的供体T细胞相互作用，使其分泌Th1型细胞因子（IL-2、IFN-γ、TNF-α）启动aGvHD。3）细胞因子引导细胞毒T细胞和自然杀伤细胞作用于靶器官，表现出aGvHD症状[11-12]。由此可见，T细胞在整个疾病发生的过程中（包括移植前和移植后）占据着重要地位。

从理论上讲，移植前预防急性移植物抗宿主病发生的理想手段分为3步：首先应尽量选择供受者间人类白细胞抗原（HLA）相合程度高的进行移植。因为无论移植物类型和预处理强度如何，aGvHD与HLA不相合程度直接相关，所以在寻找合适的亲缘和无关供者时，HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ抗原的分子特征是非常有价值的参考资料[13-14]。其次，移植前可对移植物进行T细胞去除处理并选用合适的移植后免疫抑制剂，将aGvHD的风险降低到一个可控范围内[15-16]。再者，为降低感染几率，移植过程可加强环境保护，置受者于层流病室并进行移植前肠道无菌处理，以保障受者的无菌条件。

移植后防治急性移植物抗宿主病则可以通过积极使用免疫抑制剂防止供体T细胞在宿主体内被激活进行增殖分化来实现。目前临床上移植后最为广泛使用的免疫抑制剂环孢菌素A（CSA），可通过阻断钙调神经磷酸酶抑制供者淋巴细胞的激活和扩增，选择性抑制T细胞释放白细胞介素2（IL-2）和阻碍细胞毒性T细胞表达IL-2受体，降低Th1细胞因子IL-2浓度，抑制免疫并减轻aGvHD[17-18]。但CSA具有肝肾功能损伤、感染几率增加等一系列毒副作用，同样也影响了治疗存活率，而且长期持续服用免疫抑制剂不仅会增加复发和感染的几率，同时也存在着植入失败等严重并发症的危险。

因此，寻求一种既可以有效减轻aGvHD，又可以避免不良反应的新型药物或治疗方案成为科研工作者的首要任务。

2 中医药预防急性移植物抗宿主病的理论简介

目前有不少中医工作者[19-20]认为，移植前期接受的化疗药物多为“毒药”，其目的为以毒攻毒，这些药物多属于辛温燥烈之品，极易伤及人体正气，尤其伤及脾胃运化功能，因此消化系统症状出现的几率最大，如食欲不振，恶心，呕吐，头晕目眩，手足麻木，全身乏力等。而移植期患者的造血和免疫功能均被破坏，处于免疫“真空期”，人体正气虚衰，极易变生他证。到了移植后期是为功能重建期，患者在恢复自身免疫及造血功能的同时，由移植物的抗白血病效应（GVL）继续杀灭残存的白血病细胞。

2.1 aGvHD的病因理论及中医分型 追根溯源，aGvHD的发生取决于内外两方面因素之间的相互影响[21]。外因即为放射毒及药物毒，移植前预处理使用大剂量的放射毒及药毒攻击机体，留于髓分，邪实而正虚；移植时异体来源的移植物进一步攻击宿主脏腑组织器官，发为本病。内因即为情志失调，患者由于患病或隔离日久，心情抑郁，情志失畅，肝失疏泄，郁而化火，邪自内生，攻击肝、皮肤、肠道等组织器官，发为本病。

根据舌象、脉象和症状的不同，aGvHD可分为湿热型和血热阴虚两型[20-21]。其中湿热型最为普遍，病在脏腑气机失调，症见手足红、胀、麻、痛，皮肤丘疹暗红，阴囊皮疹红肿，甚至表皮破溃，或伴面目浮肿，巩膜黄染、恶心、饮食无味、腹泻黄褐色稀水便，或尿赤，舌质淡红或暗淡或齿痕，舌苔黄白厚腻或白腻，脉滑数或濡。血热阴虚型病在血分，阴精亏耗，脏腑衰竭，病情较重，症见手足赤胀，指端刺痛怕热，皮肤红疹，目赤涩，口腔溃疡，口角干裂溃烂，腹泻，黄疸，常伴血尿，尿频急痛，或有便血（消化道出血），舌质红，舌苔薄少或黄褐或裂纹，脉细弦数。

2.2 中医防治aGvHD的理论 以中医药理论诠释aGvHD的发病机制，吴顺杰[22]将其辩证为邪实而正虚，故而提出运用扶正固本中药着力改变受体免疫力低下状态，尽快恢复其造血和免疫功能，同时采用温阳补肾法促进造血干细胞归巢及解毒法干预异体移植aGvHD的思路。首先，aGvHD发作前，受者虽然经受了大剂量放疗毒和化疗毒损伤机体正气，但受者机体的阴阳属性仍处于低水平的相对平衡状态。现代药理研究表明，补肾中药能促进造血干细胞的增殖分化，且中医素有“肾主骨生髓”之理论，故可通过补肾益气，益精填髓的药物扶阳益阴，扶正固本，纠正机体阴阳偏盛偏衰，建立新的阴阳平衡，为移植后的功能重建奠定基础[23]。其次，aGvHD发作早期，患者常表现为阳毒证候，故以清热解毒为首务，防止传变入里，若控制不及时，热邪入里，转化为阴毒证候，则以温化寒毒为主，如夹有瘀毒证候，则应宣通毒邪。如此，攻毒袪邪与顾护正气双管齐下（充分体现了中医“未病先防，既病防变”的辨证思维），方可达到减轻排异反应，消除或降低aGvHD发生的效果。

如前所述，西医临床通常主要依靠免疫抑制剂减轻剧烈的免疫反应，忽略了寻求患者自身的阴阳调和，不利于后期正气恢复，因而容易导致一系列长期的毒副作用。但若将常规免疫抑制剂与此法并用，扶正与袪邪兼备，则可发挥出中西医结合的优势，亦不失为一种既可以有效减轻aGvHD，又可以避免不良反应的新型治疗方案。

目前已经有不少中医药配合造血干细胞移植治疗疑难血液病的临床报道，为获得更多系统化的中医药防治aGvHD的证治规律，应着眼于临床实际，通过大量的临床观察、搜集和分析中医的辩证资料，探求其病变特点及实质，并根据临床实践证实有效的药物，以药测证，临床和动物实验相结合，寻求aGvHD的中医证治规律[24]。中医药防治aGvHD的理论探索尚在起始阶段，更多的理论成果有待深入挖掘。

3 中西医结合防治急性移植物抗宿主病的进展

3.1 临床前研究 传统中药雷公藤具有独特的免疫抑制和抗炎作用，常用于治疗类风湿性关节炎，红斑狼疮，慢性肾炎等自身免疫性疾病和炎症性疾病。PG27是雷公藤的提取物，含有11种化合物，雷公藤内酯醇（Tri）是从中分离出来的一种含环氧的二萜内酯化合物，也是其发挥免疫抑制作用的主要活性成分。Tri能抑制活化的T细胞增殖，抑制Th1型细胞因子IFN-γ和IL-2的产生，抑制多种炎性因子的产生，包括 TNF-γ、IL-6、IL-1、NO 等，抑制NF-κB的活化，可明显延长小鼠心脏移植物的存活时间，且比CSA具有更强烈的抗移植排斥作用[25-26]。单用雷公藤提取物PG27便能显著延长心、肾移植物的存活时间，其效果与CSA相近，若与CSA联用则产生协同效应，使其抗移植排斥作用增强，而且联用时CSA剂量可比单用时减少50%～75%，大大减少了合并肝肾损害及感染的发生机会[27-28]。又有实验证明其抗移植排斥效果与给药剂量和给药时间有关，术前给药无抗排斥反应作用，其抗排斥反应作用仅发生于排异反应期间。

（5R）-5-羟基雷公藤内酯醇（LLDT-8）是对雷公藤内酯醇进行结构修饰优化后得到的一种新型化合物。左建平等[29]研究证实，LLDT-8对多种自身免疫性疾病动物模型和移植排斥反应具有治疗作用，其能延长小鼠心肌移植物的存活时间与抑制趋化因子及趋化因子受体的表达有关；其延长aGvHD模型小鼠的存活，促进免疫重建与诱导CD4+、CD25+、调节性T细胞密切相关。更值得一提的是，与雷公藤内酯醇相比，LLDT-8显著的降低了细胞毒性，体外降低122倍，小鼠体内急性毒性降低约10倍，呈现出低毒高效的优越性，成为具有广阔运用前景的新一代天然免疫抑制剂。

其次，苦参碱是从中药材苦参或山豆根中提取的一种有效生物碱，现代临床与药理学研究表明，其具有抗肿瘤、抗病原体、抗心律失常、消肿利尿、降血脂及免疫调节等多种药理作用，目前已作为化疗辅助用药应用于临床多年。苦参碱可以抑制IL-2的分泌和IL-1的释放，降低Th1细胞因子浓度，起到与CSA类似的免疫抑制作用[30-31]。然而，张岩[31]等实验证明单纯苦参碱并不能完全代替CSA，足量苦参碱组小鼠发生aGvHD的时间较足量CSA组早，体质量回复时间短，长期生存率也低。但若足量苦参碱与半量CSA联用，发生明显aGvHD的小鼠数量减少，且发生时间晚，体质量恢复时间提前，生存时间也显著延长，同时对实验死亡小鼠的肝和小肠进行病理检查，发现足量苦参碱与半量CSA联用组小鼠的病理改变最轻。说明足量苦参碱联合半量CSA，对减轻小鼠aGvHD有着协同作用。另一方面，苦参碱通过下调骨桥蛋白表达，减少ED-1阳性细胞浸润，可减轻CSA引起的慢性肾毒性，并且通过抑制AngⅡ引起的血管平滑肌细胞内钙超载，对抗血管平滑肌细胞增殖。因此，足量苦参碱与半量CSA联用，疗效显著，毒副作用小，是中西医联合对抗的有效手段。

雷公藤内酯、苦参碱等天然免疫抑制剂与CSA联用表现出增效减毒的效果，其中涉及的具体机制尚待进一步研究。但从中医药理论来看，也许是由于这些天然免疫抑制剂有助于将人体的阴阳属性维持在一个低水平的相对平衡状态，有利于后期正气恢复；而CSA这一类经典免疫抑制剂却极大地打破了这种低水平的阴阳平衡，不利于正气顾护。

此外，本课题组近期围绕中药大品种二次开发策略，在尝试使用中成药血必净注射液（XBJ）与CSA联合治疗aGvHD小鼠模型方面也取得了一定的研究进展[32]。血必净注射液是中国中西医结合急救医学奠基人王今达教授以古方血府逐瘀汤为基础精炼出的静脉制剂，它由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等活血化瘀的药材组成，具有清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪等功效。在临床上，血必净主要用于治疗急危重病，如由感染引发的多器官功能障碍综合征（MODS），以及由于细菌感染引起的脓毒症等疾病。通过网络药理学预测的手段，我们发现XBJ的潜在靶点与aGvHD信号靶点有相当大一部分的重叠，提示其对aGvHD的防治价值。然后通过aGvHD模型鼠的体内外实验验证，发现XBJ与CSA联用可有效缓解aGvHD症状并提高模型鼠的生存率，其机制可能主要归功于XBJ的多器官保护作用，亦即中医理论的扶正祛邪功效。这一研究成果进一步表明中西医结合有望成为未来防治aGvHD的有效手段。

3.2 临床实践 张宇等[33]自2009年7月—2013年7月对6例骨髓增生异常综合征（MDS）患者进行异基因造血干细胞移植联合中医辨证分型治疗。该研究对移植后的患者采用经典的环孢素A加短疗程甲氨喋呤加吗替麦考酚酯方案防治aGvHD，同时根据中医辨证分型对为热毒壅盛型患者治以清热解毒、扶正驱邪，方药为清瘟败毒饮和八珍汤加减；对毒瘀互结型患者治以解毒祛瘀、阴阳双补，方药为膈下逐淤汤、青蒿鳖甲汤合十全大补汤。针对后期气虚、阴虚或气阴两虚者，中医分别以益气、养阴或滋养气阴为治法，在原处方基础上分别合用生脉散、六味地黄丸或麦味地黄丸加减；后期肾虚血瘀者则治以补肾填精、活血化瘀，方予金匮肾气丸合桃红四物汤加减。结果所有患者均顺利实现移植后造血重建，4例（67%）发生aGvHD，其中Ⅰ度3例，Ⅱ度1例；还有1例患者发生局限型慢性GvHD。中位随访18（11～58）个月，均无病存活，患者总体生存率及无病生存率均为100%。虽然该研究涉及的病例数较少也未设置对照组证据不足，但也在一定程度上表明了中医药参与造血干细胞移植治疗MDS，可能具有改善症状减轻移植相关并发症的功效，是一种潜在的治疗选择。

4 结论

中医药是中华民族的优秀传统文化，中医理论博大精深，中药材毒副作用少，配合整体观念，辩证论治，深入脏腑经络追本溯源从根本上调节机体，将aGvHD防患于未然。而西医西药靶点明确，作用迅速，立竿见影，可及时控制aGvHD的发生发展。有效地进行中西医结合共同防治aGvHD，既能减少其发作的概率，又能缓解它的恶化趋势，迅速发挥疗效的同时也能减轻毒副作用，对于未来解决移植并发症这一重大难题具有非常重要的意义。