试论胃痞病的阶段传变与三级架构模型*

孙肇阳，马晓峰

（天津中医药大学中医学院，天津 301617）

胃痞又称痞满，患者自觉心下痞塞，触之无形，按之柔软，临床多表现为上腹部胀满不舒。门诊胃痞病患者颇多，且大多病情复杂。现有的研究及中医高等院校《中医内科学》教科书中对此病多从证型及方药论之，其内容较繁琐，不便于掌握和临床应用，且论及疾病阶段者较少。笔者通过总结实践经验，认为分阶段论治的思想更能体现中医学的整体联系观与动态发展观，从而能有效地指导临床。

1 分阶段论治思想溯源

1.1 疾病阶段层次划分 《伤寒论》《金匮要略》和《温病学》是中医临床3部经典，是中医临证的根基。其中对疾病发生、发展、转归的全过程，均系统划分成不同的阶段层次，而每个层次中可以囊括数个证型，因此认为“疾病—阶段层次—证型”是疾病模型的三级架构。

医圣张仲景在《伤寒论》[1]中将伤寒病的临床证型分门别类，以六经总领，归纳出外感病不同证型的六个阶段，太阳依次传入阳明，少阳，太阴，少阴，厥阴，为一般传变规律，亦有直中，合病，并病等特殊传变方式，此为伤寒六经辨证的阶段模型。

在《金匮要略》[2]中也具有鲜明的阶段层次。如在脏腑经络先后病第一篇第2条论道：“一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；”此言杂病传变可以先由经络受邪而后内传脏腑；或仅在四肢九窍，血脉相传，不入脏腑，为外皮肤所中，用以说明邪气在脏腑经络之间的传变具有一定规律。本篇第12条论“脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治；病在外可治，入里者即死。”可见其传变规律也体现出病情有浅深轻重的程度不同。又如水气病第十四篇论及“气分、水分、血分”，第20条明确提出：“病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”可见，病入血分，其病难治。示人以杂病发展变化的阶段层次。

温病大家叶天士在《温热论》[3]中创造性地提出温病卫气营血浅深轻重四个层次的概括，第1条指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”第8条还指出“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”构建了温病卫气营血辨证的阶段层次模型。而吴鞠通在《温病条辨》[4]中将外感温病临床诸证的发展，划分为上焦、中焦、下焦3个不同阶段。指出：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦胃与脾也；中焦病不治，即传下焦肝与肾也。”其传变规律大致可用“始上焦，终下焦”加以概括。此为温病三焦辨证的阶段层次模型。卫气营血辨证与三焦辨证二者一横一纵，共同形成了完整的温热病阶段层次划分体系。

因此，构建完整的疾病认识体系，完善疾病的阶段层次，把握疾病辨证规律是分阶段制定治疗方案，或先期用药、控制疾病的发展，提高临床疗效的重要前提。

1.2 疾病阶段论治原则 分阶段论治即在划分疾病阶段层次的基础上，确立其传变过程中不同阶段不同证型的治疗大法。

仲景在伤寒六经辨证的基础上提出：邪在太阳当汗；邪在阳明当清、下，邪在少阳当和解；邪在太阴当温中；邪在少阴当温阳或滋阴；邪在厥阴多寒温并用的治疗大法。杂病的治疗大法也有很多，如“治未病”就是一个重要原则，《金匮要略》第一篇第1条言：“上工治未病，何也？夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”此外尚有“虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余脏准此”。“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此”等，均体现了杂病不同阶段分别论治的重要思想。

叶天士将卫气营血四个不同阶段的治疗方法总结为“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，......入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”吴鞠通[4]则在三焦辨证的基础上提出“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”的学术思想，是为温病三焦分治之大法。

确立疾病不同阶段的治疗大法，有利于执简驭繁，指导临床选方用药。

2 胃痞的疾病模型

2.1 胃痞病的阶段传变 脾胃之气正常运动变化维持其生理功能，多种因素导致脾胃气虚气滞是胃痞病的发病基础与根本。脾胃居中属土，土病不能制水，则易生湿邪。脾土左旋，胃土右降，土枢四象，使坎离交媾，龙虎回环。土病则气机升降失常，水不得升，火不得降，火炎水寒，病性错杂。故疾病中期在气虚的基础上常出现湿热，寒热错杂等病理变化，是其重要的病机转归。疾病后期病机仍错杂，但因阳损及阴，久病入络，故以气阴两虚及血瘀等病机为主。

从现代医学角度看，胃痞病早期多以功能性病变为主，相当于功能性消化不良范畴。疾病中后期则向器质性病变如胃炎方向转变，其病变程度随病程的进展而加重，若治疗不当易发生癌变。故而一些学者对慢性胃炎病机和证候演变的认识可以佐证我们的观点[5-9]，比如晁俊[6，8]认为在慢性非萎缩性胃炎向重度萎缩性胃炎的演变过程中，证候的演变为肝胃气滞证逐渐减少，胃阴不足证、胃络瘀血证逐渐增多。顾巍杰等[9]研究表明慢性非萎缩性胃炎以脾胃不和证、肝胃郁热证等实证，以及虚实夹杂证候为主，在向慢性萎缩性胃炎发展过程中，类胃阴不足证逐渐增多。

综合以上研究及文献资料，并参照《中医内科学》[10]《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见（2017）》[11]及《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见（2009，深圳）》[12]对相关证型的论述，总结出胃痞病7个主要证型，并将其归入3个阶段层次。即胃痞早期多以饮食内停，肝郁气滞，脾胃虚弱（寒）3个证型为主，中期以寒热错杂，脾胃湿热之虚实夹杂证为主，后期以气阴两虚证及血瘀证为主。以此构建出胃痞病“疾病—阶段层次—证型”三级架构模型，并分阶段予以治疗。

2.2 胃痞病的三级架构辨治

2.2.1 早期阶段 胃痞早期阶段，临床所见症状表现相对简单，其病情较轻，病程较短。患者以自觉胃部满闷不适，纳差为主症，打嗝则舒，局部按之柔软。故我们将单一病机引起中焦气机壅滞，脾胃虚弱的饮食内停，肝郁气滞，脾胃虚弱（寒）三个证型归入早期阶段。

对该阶段患者，治法以调畅气机为主，脾气宜升，胃气宜降，恢复中焦枢纽作用。同时兼顾对证治疗，主要使用消食、疏肝、补气（温阳）三法。饮食内停证常用保和丸加减，肝郁气滞证以越鞠丸加枳术丸合方，脾胃虚弱证以六君子汤化裁（若见阳虚者宜用理中汤），以使升降相宜。临床所见该阶段患者以实证为主者，一般服药2～3周病愈；至于脾胃虚弱者，嘱其服药加注意饮食调养，症状均能明显减轻。

2.2.2 中期阶段 气机壅滞日久，易直接或间接导致寒热虚实多种转化，往往临床患者就诊时，多已进入中期阶段，此时以心下痞硬、坚满为主症，病情加重。可出现寒热错杂，脾胃湿热这两种病机复合证型。

对该阶段患者，法当平调燮理使其阴阳相合，清热利湿以使湿热分消。不能见热即用大剂苦寒之品，以免伤及脾胃阳气。同时补气理气药物应用亦需适当，理气太过则易耗气伤阴，更伤脾胃之气；补气太重，则更使中焦气机壅滞，痞必不除。具体而论，对于寒热错杂证，一般师仲景半夏泻心汤之法——辛开苦降，寒热平调，补泻兼顾。以半夏、干姜辛开，配黄芩、黄连苦降，佐人参、大枣、甘草补益中焦脾胃，是为临床常用之基本方，对于痞满甚者常加蒲公英30 g，紫苏叶10g，嗳气频作者加代赭石30 g，旋覆花8 g，气胀甚加枳实15 g，厚朴10 g，泛酸甚者加白及15 g，煅瓦楞子25 g，海螵蛸15 g，气逆明显用丁香、沉香6～8 g。

对于脾胃湿热型患者一般以黄连温胆汤加减治疗，疗效较好。若邪在气分湿重于热者用藿朴夏苓汤，腹中雷鸣有水饮伴呕吐者用生姜泻心汤。其方虽异，但治法同归，总需分解湿热，尤重利湿，给邪以出路；兼以行气化湿，气行湿亦化；待湿热减轻，当需扶脾，驱邪同时注重固护中焦正气。此阶段患者证型辨证准确，用药得当，坚持服药，月余可愈。

2.2.3 后期阶段 胃为多气多血之腑，胃痞病众人皆知乃气机不顺之故，以血病言之者始自李东垣。《兰室秘藏》[13]谓：“脾无积血不痞”，“伤寒痞者，从血中来……杂病痞者亦从血中来”。可见，气虚气滞，或邪实日久，胃痞病位易由气入血，病性易由实转虚，形成气滞血瘀证，或气阴两虚证，属于胃痞病后期阶段。临床该阶段患者就诊时此两种证型常常兼具，多见唇色紫暗，身体消瘦，舌红少苔或舌质暗淡，脉细涩沉弦等体征。其症状一般虚实夹杂，寒热并见，加之患者有不良情绪影响，往往病程较长，容易反复发作，治疗较难。

临床该阶段患者常气滞血瘀，气阴两虚征象并见，故而治法常行气与活血并重，益气与养阴同施。对该阶段患者，临床需辨其标本轻重缓急，分别治疗。

明代李中梓[14]有论：“瘀血结成窠囊下，而心下痞者，用桃仁、红花、香附、大黄等分为末，酒调服利之，或犀角地黄汤。”此乃针对气滞血瘀之实证较重者。笔者临床针对患者常用丹参饮加以少量山药，以求药性平和，若血瘀严重者可易檀香为降香。对于肝气郁滞而致血瘀者，则用牡丹皮、当归、川芎疏肝理气活血。气阴两虚之虚证较重者，常用益胃汤合香砂六君子汤，佐以行气活血之品。若患者病情较重，可易党参为太子参或西洋参，兼加山药、炙黄芪、玉竹益气养阴之品。

3 结语

以上所论胃痞病的3个阶段及其所属证型，其病机演变总体上呈现由实至虚，由轻至重，若迁延日久或治不如法者，会由气（阳）虚至阴虚，或由气滞至血瘀，甚者易转成胃痛，噎膈等变证。因此，构建胃痞疾病模型有利于从整体上把握其动态发展变化规律，更好地分阶段论治，截断病势。圣人不治已病治未病，在疾病早期即应注重预防脾胃生湿，嘱患者要饮食有节以免再伤脾胃；病程尚未由气及血前，即少佐活血药物，正如《试效方论》[15]中云：“心下痞，宜升胃气，以血药佐之，若全用气药导之，则其痞愈甚”。以上治法均可以有效地防其传变，这对于临床诊疗，有着十分重要的意义。