改良中等长度静脉导管的管理在肝移植术后高龄受者多发肿瘤转移中的应用1 例

刘小丽，管丽丽，赵楠，张学明，毛莎（解放军总医院第三医学中心肝脏移植科， 北京 100039）

中等长度导管是一条外周静脉通路装置，通常 从上臂肘部贵要静脉、头静脉或肘正中静脉置入，导管尖端位置在腋窝水平或肩下部，不超过远端腋静脉［1］，导管置入长度为7.5 ～20.0 cm［2］，适宜 中长期留置。2016 年美国静脉输液护士协会 （Intravenous Nurses Society，INS）推 荐 留 置1 ～ 4 周，但在没有明显并发症症状的情况下可适当延长留置。国外研究显示，延长中等长度导管置入长度可以降低渗出等并发症的发生率［3］。现国内中等长度导管未广泛应用，大多数应用于消化科、神经内、外科重症患者，以及肿瘤姑息治疗的患 者等［4-8］，缺乏中等长度导管的规范使用、适应证、导管改良等方面的研究［9］。现将解放军总医院第三医学中心肝脏移植科1 例高龄患者肝移植术后多发肿瘤转移应用改良中等长度导管病例报道 如下。

1 病例介绍

患者男性，71 岁，因肝功能异常、肝癌复发于2017 年9 月22 日入院，诊断：肝功能衰竭、 肝癌复发、肺转移瘤、骨转移瘤、肝移植术后。 考虑患者病情已到晚期，采取姑息治疗，于2017 年 10 月9 日在超声引导下经左侧贵要静脉留置中等长度导管，长度27 cm，导管尖端位于锁骨上方区域。留置期间给予输注蛋白、抗炎、营养等药物。于2018 年1 月23 日转入重症监护室，于2018 年1 月25 日放弃治疗拔管出院。

2 患者中等长度导管的护理措施

此例中等长度导管能长期使用保持导管的通畅，其日常护理则显得尤为重要。维护时的个性化护理措施是导管安全使用的有力保障。

2.1 管道的维护

2.1.1 规范维护：由取得医院经外周穿刺置入中心 静 脉 导 管（peripherally inserted central catheters，PICC）维护资质的护士来维护，操作技术熟练，无菌操作。严格按照换药程序，及时更换无菌敷料及贴膜，掌握正确的封管方法。本例在穿刺后第2 d 常规更换敷料，以后每周1 次 更换。

2.1.2 把握冲封管时机，个体化维护：静脉输液量较少时在每次输液前及输液后冲管，长期连续输注药物或输注胃肠外营养液时，每8 h 冲管，输注血液制品后及时冲管，冲管时推注如遇明显阻 力，需适当地增加所用生理盐水的量。在对患者进行输液治疗前后，护理人员均使用20 ml 的生 理盐水进行全面的冲管操作，4 周后超长使用导管在连续输注和输注卡文营养液时，每间隔6 h 进行冲管，输液结束后冲封管。

2.2 超期使用的中等长度导管监控措施

2.2.1 每日监测体温变化：发现不明原因的体温上升，如怀疑中等长度导管有感染，立即拔除。

2.2.2 每日评估导管的功能：观察导管有无破损、导管有无脱出、有无静脉炎，出现未能解决的并发症立即拔管。

2.2.3 每日观察穿刺点有无异常，有无红肿、分泌物和渗出物，发现异常立即报告。

2.2.4 每周按常规进行导管的维护与观察，定期观察记录液体流速，使用统一的维护表格，并按要求填写数据和做好记录，以期最大限度地留置并安全使用中等长度导管。

本例患者留置中等长度导管136 d，无导管相关并发症，导管流速正常、通畅。穿刺点干燥、 无渗液、无红肿等异常情况。臂围与置管前无变化，带管90 d左侧肢体上臂血管做血管超声，无血栓形成。

3 讨 论

通过科学管理，中等长度导管在本例患者中应用的可行性，可归纳为以下几方面。

3.1 改良中等长度导管置入长度：常规外周中等长度导管置入长度为7.5 ～20.0 cm［2］，导管尖端到达肩下部、腋窝处或腋窝下［1］，但不能到达腋静脉或腋静脉开口，强酸、强碱以及高渗性药物刺激血管内膜容易导致静脉炎，导管相关性血栓发 生［10-11］。在本病例中，改良导管置入长度，延长导管置入长度，预测量导管长度从穿刺点到肩下或腋窝改良至肩锁关节水平，共27 cm，使导管尖端跨越腋窝水平，置于腋静脉开口处。此例患者使用改良中等长度导管过程中未出现相关并发症，行血管超声评估均未见异常。

3.2 输注药物：目前2016 年INS 静脉输液治疗护理实践标准推荐［12］：所有能经外周浅静脉装置的药物和液体均适用于中等长度导管，不适合输注的药物和液体包括持续腐蚀性药物治疗、胃肠外营养、pH 值低于5或高于9的液体或药物以及渗透压大于600 mOsm/L 的液体。然而目前此标准禁忌的药物或液体也有研究者提出了质疑。Caparas 等［13］通过前瞻性随机对照研究得出结论：经中等长度导管静脉输注pH 为3.9 的万古霉素是安全可行的，并且导管相关性血流感染发生率显著低于经外周放置中心静脉导管与中心静脉导管。此例患者输注药物pH 为2.4 ～ 6.0，渗透压为750 ～1 000 mOsm/L，未出现静脉炎，可能与导管尖端置入腋静脉，其血 流速超过300 ml/min，能快速稀释和运输药物，减少 药物在局部血管的停留时间，减少药物对血管内皮的刺激有关。

3.3 留置时间：根据2016 年INS 指南，建议留置时间不超过4 周，但在临床应用过程中，应根据患者的治疗需求、病情及导管的使用情况等对拔管时机进行把握。若患者仍需使用该静脉通路，可适当延长留置时间，但应密切观察有无导管相关的感染征象。

中等长度导管的规范使用、适应证、维护、 导管改良等方面有待国内研究者继续探索推广， 从而为患者提供更加安全舒适、成本低、效益高的静脉治疗工具，为进一步深入研究安全注射提供了新思路。