腹腔镜下袖状胃切除治疗病态肥胖症的护理配合

付丽平，林美芳，余丽华，黎 慧

（南方医科大学附属小榄医院手术室，广东 中山 528415）

随着我国经济水平的发展，人们饮食结构发生了很大的改变，肥胖患者逐年增加，严重影响患者的生活质量[1]。腹腔镜袖状胃切除术是进年来国际上出现的一种新减重术式，手术操作简单，其创伤及并发症较少，术后胃肠道的基本结构和功能都能很好的得到维持，不需要改变饮食类型，减重效果好，减重手术是一种旨在持续实现大量体重减轻的胃肠手术，并可同时有效预防和治疗2型糖尿病[2]，已成为腹腔镜治疗肥胖症最受欢迎的术式。我院2014年成立减重代谢中心，目前为止已完成500多例减重代谢手术，手术配合也日益成熟，取得良好的效果。现选取本院2018年5月～2018年8月行腹腔镜袖状胃切除患者25例为观察对象，将手术配合经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经由南方医科大学附属小榄医院医学伦理委员会审核通过并批准实施，病人及其授权人（亲属）对研究方案签署知情同意书。选取本院2018年5月～2018年8月行腹腔镜袖状胃切除患者25例，其中女性18例，男性7例，中位年龄30岁。

1.2 手术方法

麻醉成功后，取头高足低平卧位，常规消毒铺巾。①取脐部切口建立气腹。取脐偏左上约5 cm处约10 mm小切口，插入Trocar及腹腔镜，于右腹直肌外缘脐上5 cm、脐上15 cm左锁骨中线肋缘下约10 cm切口，直视下置入trocar及器械。②探查盆腹腔，无其他病变时决定行腹腔镜下袖状胃切除术。③ 沿胃大弯侧逐步游离胃结肠韧带及胃脾韧带，直至食管左侧。沿胃小弯侧距边缘2.5 cm处定位标记，置入胃管，紧贴小弯侧。自幽门上方约5 cm处以60 mm切割闭合器沿标记线切除胃大弯侧及胃底直至食管左侧，切缘与横结肠系膜缝合固定。胃管进出残胃腔无阻碍，取出标本。④ 手术野彻底止血，冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械敷料、缝针缝线等，确认对数后逐层关闭各穿刺孔，无菌敷料覆盖包扎好各穿刺切口，拔管后将患者送入麻醉复苏室观察，待患者完全清醒后由麻醉医生及手术医生共同护送回病房。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者术前的评估 ①术前一天下午，巡回护士接到手术安排后，先查阅患者的电子病历，了解患者的基本情况，再到病房访视患者，评估患者的身高、体重、身体活动及灵活度，做好高频电刀的使用评估，了解患者的病情，询问有无消化道造影或胃镜检查情况，嘱咐患者术前禁食禁饮的时间及入手术室前的注意事项。②肥胖患者由于长期、反复减肥效果不佳，容易表现出抑郁、自卑、紧张、与人相处困难等问题[3]，而这些心理问题极易影响到术后的减重效果，巡回护士应做好患者的心理评估，缓解患者焦虑、紧张情绪，做好患者的心理护理，并取得家属的理解与配合。③用Waterlow Scale压疮评分表为病人进行压疮评分；用深静脉血栓（DVT）Autar评分表为病人进行下肢深静脉血栓的评分并评估好病人腿部周径大小。

2.1.2 器械物品准备 巡回护士根据术前访视做好次日手术器械物品的评估，包括普通版及加长版的腔镜手术器械、手术用直线型切割器及配套使用的钉仓，一次性使用15mm Trocar及普通版、加长版的Trocar套包、超声刀头、3-0五针五线套包、胃束带等，确保所有器械物品处于备用状态。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士的配合

2.2.1.1 体位的管理 患者取平卧位，头高脚低30～500，手术床右转300，双手外展＜900，避免臂丛神经的损伤。由于术中头高脚低及右侧，加之患者体型肥胖容易往下往右坠，应做好患者的固定，使用两条自行缝制的加宽约束带和肩托、腰托固定患者，其中一条经患者术野上缘的胸前绕过双侧腋下，在床底打结固定，腋下垫棉垫，防止腋神经损伤，松紧适宜，以免影响患者呼吸；另一条约束带用于固定患者的双侧大腿下1/3处，防止术中患者下半身向右侧倾斜。25例患者中无1例发生坠床或压疮，术后回访患者体表皮肤着力点处均无不适。

2.2.1.2 仪器的准备 患者入室前巡回护士合理摆放仪器设备的位置，整理好各连接线，检查好仪器设备的性能，确保所有仪器设备处于备用状态。将主次两个腔镜显示系统分别置于患者的左、右头侧，使主刀医生及助手都能获得最佳的视野，连接好主腔镜系统的电源及中心气腹管道，在刻录系统录入患者的资料。超声刀主机、高频电刀主机置于患者右侧，摆放好脚控开关于术者同侧，便于术者操作。

2.2.1.3 麻醉的配合 建立好静脉通道，保持输液通畅，方便麻醉用药；让患者的头部靠近手术床的床头，方便麻醉插管；麻醉前连接好负压吸引装置，确保处于备用状态，备好可视喉镜，做好困难插管的准备，协助麻醉医生做好插管工作。

2.2.1.4 胃校准管的护理 麻醉插管后，做好患者颜面部及眼部的护理，备好无菌手套，在患者口腔放置咬合器，将用液状石蜡充分润滑后的胃校准管经咬合器缓缓插入至胃腔，插管时动作轻柔。术中巡回护士注视显示屏及时将胃校准管调整置远端胃窦，并保持在胃小弯侧，在医生使用切割闭合器夹闭胃壁后上下移动胃校准管，保证切割激发时未夹住胃校准管。

2.2.1.5 患者安全 ①严格落实好三方核查工作，巡回护士术前填写好患者信息单，建立气腹前由主刀医生参照患者信息单实施time out程序，并把患者相关信息通过摄像系统录入视频内。②做好使用电外科工作站的评估，防止术中电刀漏电及电灼伤等意外伤的发生，考虑患者体型的特殊性，摆放手术体位的前后，做好患者裸露皮肤的管理，常规检查皮肤有无直接接触手术床、体位架等金属导电物体；多数肥胖患者肚皮下或者腹股沟皱褶大，以防皱褶处皮肤因消毒液蓄积使电刀回流受阻而被灼伤。③术前做好患者牙齿活动度及口腔粘膜的评估，防止插气管导管及胃管时导致牙齿掉落或损伤口腔粘膜等情况发生，术中调整胃管的深浅度时要固定气管导管，防止气管导管过深或过浅甚至导致脱管。④设置好气腹机的参数，安全气腹压为12～15 mmHg，额定流量为40 L/min，建立气腹时，腹腔压力升高，导致膈肌上移，胸腔空间缩小，心脏受压，导致心率下降，巡回护士在设置参数时应从低流量开始，并严密观察患者的生命体征的变化。

2.2.2 器械护士的配合 ①器械的准备 术前一天根据手术安排，熟悉手术步骤及手术流程，掌握相关切割闭合器的使用。②术日提前15 min洗手上台，整理器械台，安装好所有腔镜器械并与巡回护士做好相关器械敷料的清点工作，特别留意腔镜器械的小配件是否处于完整状态；协助手术医生常规消毒铺巾，在双侧外展的上肢加铺治疗巾，防止污染。③手术体位为头高脚低右转卧位，为了方便术中器械的放置及管理，防止器械掉地或污染，在患者切口左上方、切口下方各固定一器械袋，把连接好的吸引器、单极凝电钩及主刀常用腔镜器械放置于切口左上方的器械袋，超声刀头放置于切口下方的器械袋。④气腹及穿刺孔的建立，由于Trocar的价格较高，开启前再次与主刀核对型号，以免造成不必要的浪费，使用前器械护士检查Trocar的完整性，在建立气腹前器械护士提醒手术医生先将气腹管内的空气排净后再连接Trocar，以免空气进入腹腔造成空气栓塞。⑤手术开始前准备好0.5%安多福碘伏消毒液或700C热生理盐水用于擦拭或浸泡镜头端，防止镜头进入腹腔后起雾，造成视野模糊。⑥术中使用电凝钩或超声刀分离胃大弯大网膜游离胃时，器械护士要及时清理电凝钩及超声刀头上的结痂，保证其可以正常使用，电凝钩在未使用时断开电凝线，以免医生误踩脚踏灼伤病人。

2.3 术后护理

手术结束后，巡回护士及时将患者头高脚底右侧卧位改为标准平卧位，减少各支点皮肤的受压，体位改变时，注意观察患者生命体征的变化；将室温调节至25～260C，及时加盖被子，注意保暖；麻醉复苏时巡回护士加强患者的监护，防止患者躁动导致意外伤的发生；备好吸引装置及插管用物，做好再次插管的准备。检查患者的体表及各受压部位的皮肤情况，并在护理记录单及压疮风险评估单上做好相关记录。

3 讨 论

病态性肥胖已成为全球流行性疾病之一,可合并高血压、2 型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、冠心病等代谢性疾病,严重危害人类的健康与生命。由于传统内科治疗的相对局限性,肥胖与代谢病外科作为一门新兴学科逐渐受到重视与认可。由于减重代谢手术是一门新兴学科手术，加之患者体型肥胖，合并基础病较多，相对其它手术患者而言，风险性较高，所以高质量的完成该手术的配合，保证患者术中的安全，是值得所有手术护士思考的问题。

随着人们生活水平的提升，肥胖症发病率呈上升趋势，这与饮食习惯不佳、生活节奏加快密切相关。肥胖对机体产生多方面影响，首先是危及心血管和呼吸 系统，其次是抑制体内正常糖分和脂质代谢，制约患者正常的内分泌功能，威胁患者的身心健康，成为社会上不可忽视的共同卫生问题。现阶段，治疗肥胖的主要方式是腹腔镜袖状胃切除术，因其手术操作相对简单，减重效果满意，已成为常用的代谢外科手术方式之一。术前对手术患者个体情况的充分评估，仪器设备及手术器械物品的充分准备、安全正确的摆放手术体位、全面细致的手术护理措施和器械护士的熟练配合及术者娴熟的腔镜操作技术均可有效的缩短手术时间，促进手术顺利完成，减少手术并发症的发生，加速患者康复和提高患者生活质量。