“医患纠纷”问题解决路径实证研究——以疫情防控期间暴力伤医案例为视角

姜锦晶，王渝淇

(丹东市中级人民法院，辽宁 丹东 118000)

一、疫情防控期间暴力伤医案例简介

(一)基本案情

2020年1月27日，田甲(被告人柯某山岳父)因疑似新型冠状病毒肺炎入住H省W市第四医院(西区)就医。同月29日上午，柯某山等家属因田甲转院问题与医院发生矛盾。当日21时40分许，田甲病危，并因肺部感染致呼吸衰竭经抢救无效死亡。次日凌晨，柯某山、田乙(田甲女儿)等人因对医生处置方式不满，在隔离区护士站对值班医生高某进行质问。其间，柯某山殴打高某，田乙上前抓挠、撕扯高某防护服；高某返回医生办公室途中，柯某山和田乙继续拦截、追打，致使高某防护服、口罩、护目镜等被撕破、脱落，头面部及左肘受伤、左尺骨轻微骨折、左脚韧带及全身多处软组织损伤，构成轻微伤。公安机关接到报警后在现场将柯某山抓获。案发后，高某因被隔离无法正常工作，经检测排除感染新型冠状病毒肺炎。

(二)裁判结果

法院审理后认为，被告人柯某山在疫情防控期间，为发泄不满情绪，伙同他人在隔离病区内撕扯医生防护服、殴打医生致轻微伤,并使医生处于感染新型冠状病毒肺炎的风险之中，情节恶劣，其行为已构成寻衅滋事罪，应依法予以惩处。柯某山归案后如实供述自己的罪行，且认罪认罚，可从轻处罚。据此，依法判处被告人柯某山有期徒刑八个月(1)案例来自中华人民共和国最高人民法院官网：“人民法院依法惩处涉医犯罪典型案例”，http://www.court.gov.cn/zixun-xiangqing-228681.html.。

(三)分析评价

本案发生在当时新冠肺炎疫情最为严重的W地区，举国上下的优秀医护人员纷纷加入到W市抗击疫情的队伍中，为疫情防控工作做出了巨大贡献。在抗疫形势极为严峻的关口，若他们的人格尊严、人身安全得不到有效的维护和保障，就会严重影响疫情防控工作大局。为此，两高两部2020年2月6日印发的《关于依法整治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》(以下称《意见》)第2条明确规定：依法严惩暴力伤医犯罪，对在疫情防控期间暴力伤医的，根据其性质、情节、对社会的危害程度，以故意伤害、寻衅滋事、非法拘禁等罪名定罪处罚。最高人民法院通过微信公众号发布的依法惩处妨害疫情防控犯罪典型案例和8个依法惩处涉医犯罪典型案例中，有3起案件是疫情期间涉医的暴力犯罪，均以寻衅滋事罪论处(详见表1)。

表1 最高人民法院发布疫情期间涉医犯罪典型案例

《意见》的出台和案例的发布，不仅有效保障了医护人员的人身安全，震慑了不法分子的猖獗之风，更是维护了疫情期间的医疗环境和秩序，为疫情防控工作提供了有力的制度保障。

二、医患纠纷的发展变迁

早期的医患纠纷形式较为单一，通常是患者及其家属对医生的诊治不满时，认为医生在治疗过程中存在过错构成医疗事故，或者对医疗事故的责任划分表示不认可而引发的纠纷。2002年国务院公布《医疗事故处理条例》，对医疗事故的预防、处置、技术鉴定、赔偿等问题进行了详细的规定，并提出了双方协商、行政调解和诉讼三种处理方式。由于信息的不对称，出现争执后患者很难掌握证据，在医患双方纠纷中处于弱势地位。医疗侵权责任从早期的举证责任倒置到《侵权责任法》确立过错责任和推定过错责任，在医患双方之间都特别强调医方的法律责任和道德风险，患方通常遭受死亡或严重伤残的后果，颇受同情(2)参见徐明：“反思与完善:医疗纠纷中的多元法律治理”，载《政法论丛》2020年第2期，第51页。。

虽然经过多年努力，我国医疗卫生事业发展取得了显著成就，但是医疗服务能力、医疗保障水平与人民群众不断增长的医疗服务需求之间仍存在一定差距(3)参见“关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见”，360百科，https://baike.so.com/doc/8869415-9194733.html.。由于医疗本身存在着不确定性，医生对于医疗手段的选择及患者本身的体质以及对药物的吸收、排斥程度都对患者的病情有很大的影响，这也是医患纠纷的客观现实基础。医患纠纷时有发生，而医患矛盾中双方博弈能力不均等，导致医患关系越发紧张，其中相当大部分的纠纷是通过“闹”来解决的。患者及其家属为了获得赔偿，聚众闹事，乱拉横幅，在医院大厅摆放花圈、拦路堵截；雇佣职业“医闹”扯横幅，打砸医院，围堵医生、封住诊室，要求院方赔偿；更有甚者将死者遗体放置医院大厅，摆花圈、放哀乐，给医院的声誉和正常医疗秩序造成极大的负面影响。

图1是2018年1月6日中国医师协会公布的《中国医师执业状况白皮书》中对全国4.46万家医院的14.62万医师间开展调研情况得到的数据统计。 可以看出，62%的医师发生过不同程度

图1 《中国医师执业状况白皮书》对医师调研结果

的医疗纠纷，66%的医师经历过不同程度的医患冲突；超过半数的医护人员认为执业环境没有改善，工作没有得到社会认可。可见，医患纠纷已经成为阻碍医疗事业发展的重要因素，医师的执业感受并不乐观。《中国卫生统计年鉴》显示，截至2016年底，我国医疗纠纷总数达3933万件。

“医闹文化”愈演愈烈，呈现出明显的违法犯罪化的趋势，对医疗卫生事业的发展造成了严重的负面影响。有些医疗机构为了声誉最终妥协，在没有明确责任权属的情况下便对患者进行了赔偿，但此种做法并没有换来预想的效果，反而助长了“医闹”者的气焰。“医闹”们通过暴力闹事行为短时间就能达到预想的效果，正所谓小闹小解决，大闹大解决，不闹不解决。更有甚者，有些不法分子嗅到了商机，成立专门的职业“医闹”团队，在各大医院搜寻“目标”，挑唆患者家属与医院对立，并假扮家属以打砸哭闹等手段向医疗机构施加压力，协助患者家属索取更多的赔偿并以此牟利，使医患之间原本就趋于紧张的关系更加恶劣。很多医生在保守治疗与尝试创新之间，更多的选择保守治疗，不求有功、但求无过，以免为“医闹”留下口实。医患纠纷造成的种种弊端，严重阻碍了我国医疗卫生事业的进一步发展。

为了打击“医闹”犯罪，维护医疗秩序，卫生、公安和司法等部门陆续出台了严惩涉医违法犯罪，维护医疗秩序的“通告”、“通知”和“意见”。2014年两高两部以及国家卫计委联合制定了《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》，第2条中具体规定了六种“医闹”的表现形式和惩处方式；公安部下发了《关于公安机关维护医疗机构治安秩序六条措施》，针对依法严厉打击暴力伤医、扰乱医疗机构正常秩序的行为处罚做出了详细规定。自此，医疗纠纷的处理重点从医疗事故处理转向打击涉医违法犯罪、维护医疗秩序，通过制度的形式规范医患双方的行为。尤其是《刑法修正案(九)》中，将“聚众扰乱社会秩序，致使医疗无法进行，造成严重损失”定性为聚众扰乱社会秩序罪，将“医闹”的处理上升为法律层面。2013年-2017年，我国医疗纠纷数量实现了五年小幅递减(4)参见“司法部、卫生健康委就〈医疗纠纷预防和处理条例〉答记者问”，司法部政府网，http://www.moj.gov.cn/news/content/2018-08/30/zcjd_39161.html.。2016年全国医疗纠纷同比减少6.7%，涉医违法犯罪同比减少14.1%(5)参见中华医师协会：“中国医师执业状况白皮书”，搜狐网https://www.sohu.com/a/215762544_101096.。

三、国外医患纠纷研究现状

医患纠纷是世界性的难题，并不仅仅为中国所独有。2018年的“Dictor Watch”报告数据显示，2017年德国共发生288起针对医生的人身攻击事件，遭到患者殴打的医生占到医生总数的1/4,此外还有2600起针对医生的精神侮辱事件。美国由于医疗体系中法律规范较为完善，医患关系总体上比较和谐，但也存在医疗纠纷、医疗诉讼等现象，尤其是二十世纪70年代以来医疗过失索赔案件的数量和索赔金额迅猛增加。可见，医患纠纷这一社会问题在全球普遍存在。从世界各国的实践来看，解决医患纠纷大体分为协商、调解与诉讼三种方式，与我国的处理模式大致相同，但不同国家基于自身国情都有独特的路径设计。

(一)医疗保险模式

在德国，一个家庭中只要有一个人参加了保险，其他家庭成员就享受同样的保险服务；民众可以自主选择法定医疗保险或者私人医疗保险；在法定医疗保险不能满足个人需求时，可以叠加购买私人医疗保险，做到万无一失。英国采取政府为医生购买责任保险的形式，如遇索赔就将案件提交法院，诉讼不利由保险公司支付赔偿。日本的医生协会为参会医生购买团体专业责任保险，大部分医疗纠纷是由医师协会通过医疗责任保险赔付的方式解决的。可以看出，国外的医疗保险制度相对完善，尤其是政府强制责任保险，通过保险公司对医疗风险进行分担，使患者可以获得多方面救济，从而有效缓和了医患矛盾。

(二)医疗制度模式

在英国，医生与医院是雇佣关系，若医生的诊疗行为导致病人损害，医生需要自行承担法律责任。也就是说，医院无需承担医生的过错引发的纠纷责任，医生要自己面对因过错而遭致的被起诉风险和高额赔偿；医生自主选择购买医疗保险，而保险公司并不会因为医生曾经的医疗过失而提高保费或者拒保。德国的医院和门诊是分离的，开业医生负责门诊检查和提供咨询服务，医院提供住院医疗服务，治疗后的康复则由康复机构专门负责。发生医疗纠纷时，先由医患双方协调，协调不成则交由“医疗事故鉴定委员会”进行独立调查；与此同时，医疗保险公司会给其承保的投保人提供专业支持。如此，医院同医生并不是利益共同体，医患关系是平等主体，甚至可以理解为“供应商—消费者”之间的关系，即使发生了医患纠纷，也可通过公平公正的方式处理。

(三)ADR模式

ADR是指诉讼外的纠纷解决方式及非诉纠纷解决机制。非诉模式包括和解、调解、仲裁，其中仲裁的方式称“对抗性程序”，其余的方式称“非对抗性程序”。相比诉讼，ADR更加便利高效，因此在美国等西方先进国家较为盛行。ADR机制由中立第三方收集医疗纠纷有关的信息并进行独立调查，进而提出解决纠纷的报告——此报告没有法律约束力，仅对医患双方提供参考。中立第三方召集双方进行谈判，促成双方进行调解，经过调解达成的协议具有契约效力，但不具有强制执行力；如此仍达不成共识，就需要通过对抗性的仲裁予以解决。仲裁程序是最接近诉讼模式的纠纷解决方式，由独任仲裁员或者三名仲裁员组成仲裁庭，经过事实调查和法律辩论的环节，最终做出具有法律约束力的裁决。当事人对仲裁结果不服，可通过诉讼的方式最终解决。ADR模式是对诉讼模式的补充和发展，体现的是英美法系典型的当事人模式理念，实现了医患双方相互博弈到合作共赢的转变。

四、医患纠纷多发原因剖析

自2019年至今年4月，人民法院共计一审审结杀医、伤医、严重扰乱医疗机构秩序等涉医犯罪案件159件，判决生效189人(6)数据来源：“人民法院依法惩处涉医犯罪典型案例”，最高人民法院官网，http://www.court.gov.cn/zixun-xiangqing-228681.html.。这个数字虽然不算巨大，但也不容乐观。2019年12月24日发生的震惊全国的北京市民航总医院暴力杀医案，让我们认识到暴力伤医行为并没有禁绝。当然，这种极端暴力的恶性事件毕竟是少数，在我们身边的更多的是没有造成严重后果的“医闹”行为。高压严打之下“医闹”事件仍屡禁不止，“医闹”的产生和盛行究竟应由哪方承担责任，笔者尝试从以下方面进行解析。

(一)相关立法、司法环节亟待完善

《刑法修正案(九)》将刑法第290条第一款修改为“聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利”。“致使医疗无法进行，造成严重损失”作为本罪的定罪情节之一正式纳入刑法，在一定程度上遏制了相关犯罪，维护了正常的医疗秩序，但其在立法上仍然存在一定的瑕疵。首先，新制定的聚众扰乱社会秩序罪对“医闹”进行的刑事惩戒远不能满足预防和惩治“医闹”犯罪的实际需求(7)参见姚明，许院生：“‘医闹’入刑的司法裁判实证研究”，载《医学与社会》，2019年第12期，第132页。。《刑法修正案(九)》并没有将“医闹”设立为单独罪名，聚众扰乱社会秩序罪侵犯的直接客体不仅包括医疗，还涵盖工作、生产、营业和教学、科研，医疗仅是其中的一个并列客体，并没有凸显医疗秩序的重要性，在震慑“医闹”不法分子的权威上稍显逊色。虽然《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》规定了六种“医闹”犯罪，但针对“医闹”的立法、司法解释并不详细，遇到案情疑难复杂的案件，或在“造成严重损失”这一情节上如何把握，各地法院达不到统一的认识和标准，容易造成量刑不均衡的现象。其次，聚众扰乱社会秩序是指三人或者三人以上，如果“医闹”人数仅为一人或两人，其在医疗机构做出违规停尸、摆放花圈、焚烧纸钱、悬挂横幅等行为，就很难以聚众扰乱社会秩序罪对其定罪处罚，是否能以寻衅滋事罪论处还需对个案进行深入研讨。笔者认为，这方面规定的缺失是立法中的一个漏洞。

(二)医患纠纷救济不力

《医疗纠纷预防和处理条例》(以下称《条例》)第22条规定：医疗纠纷通过双方自愿协商、申请人民调解、申请行政调解、向人民法院提起诉讼和法律、法规规定的其他途径解决。虽然《条例》详细规定了五种解决方式，但实践中患者仍多会选择暴力闹事的方法，其原因首先在于医疗鉴定的结果缺乏权威性。人民调解、行政调解以及法院判决医疗纠纷的重要依据是医疗事故鉴定和司法鉴定。《条例》中规定，鉴定由医学会或者司法鉴定机构委托鉴定事项所涉专业的临床医学、法医学、专家库中抽取专家进行，专家库应当包含医学、法医学等领域的专家。这些专家大多来自当地的医疗机构，彼此属于同一职业共同体(8)参见杨帆：“医闹事件”何以愈演愈烈”，载《吉林人大》，2010年第10期，第31页。。虽然《条例》中规定了专家出具虚假医疗损害鉴定应承担的法律责任，但是实践中对相关鉴定的鉴别定性仍然难以摆脱行业利益共同体的影响，需要进一步细化相关规范，真正树立鉴定机构的权威性。其次，医疗鉴定过程复杂疑难，当事人对于己不利的鉴定结果多持异议，重复鉴定、多次鉴定不可避免，且鉴定的时间不受约束，甚至出现委托鉴定半年后，鉴定机构才出具鉴定结果的现象。当事人浪费了太多的时间成本和经济成本(鉴定费由申请方先行支付)，还可能引发其他社会矛盾，难以达到提高司法效率、及时维护权益的目的。最后，采用诉讼的纠纷解决方式成本过高、时间过长。诉讼有其不可避免的弊端：除了鉴定的时间需要扣除外，还需考虑诉讼费、交通费及鉴定费等相关费用的支出，这些费用虽然在确定构成医疗事故后均应由医疗机构承担，但是仍需患方先行垫付。很多情况下患者及家属在治疗中已经花光积蓄甚至债台高筑，因此对诉讼往往望而却步。由于医疗纠纷诉讼的周期较长，一审到二审甚至再审程序几年内无法审结的情况有可能出现，当事人没有过多的时间和精力专注在诉讼上。诉讼有其自身风险性，如果最终败诉，无论时间成本还是经济成本上当事人大多无法接受，所以哪种解决方式最直接有效，他们往往就选择哪种。何况“闹”的方式成本低、见效快，还有点出恶气的感觉(9)参见杨帆：“医闹事件”何以愈演愈烈”，载《吉林人大》，2010年第10期，第31页。。

(三)医疗卫生服务体系不健全

“看病难”一直是我国医疗卫生领域急需解决的问题，尤其随着我国经济快速发展和人民群众生活水平的逐步提高，人们对改善医疗卫生服务水平提出了更高的要求。我国医疗纠纷盘根错节、医患关系矛盾突出，从本质上源于医药卫生服务体系的不成熟。第一，医疗保险制度不完备。虽然我国已经建立了较为强大的医疗保险制度，国家财政对医疗服务的支持覆盖全国，城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗制度有效解决了“看病难”这一历史问题，但是我国现有的医药卫生服务尚不能满足所有人的医疗需求。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，但是有些自费药、进口药仍未被医疗保险所覆盖，尤其是针对一些疑难杂症和危重病患，治疗效果好的药品往往是不能由医保覆盖的自费药和进口药，在经济方面对患者及其家庭造成沉重负担，致使患方不得退而求其次选择治疗效果相对不明显的医保药。多数城市现在仍然实行城市医疗和农村合作医疗两种医疗制度，其医疗病种、报销方法和报销比例均不同，农村合作医疗的局限性相对很大。医疗保险制度的不完善和不公平往往会引发医患关系紧张，久而久之导致“医闹”问题愈演愈烈。第二，医疗资源配置不均衡。医疗卫生资源在城乡间、行业间差距明显，北京、上海等发达地区集中了全国最优秀的医护人员、最先进的医疗设备和技术，而经济欠发达地区囿于资金、技术、设备和医疗水平所限往往难以满足社会医疗需求。尤其我国医疗保险制度按职业或身份享受不同的待遇，导致农村的医疗卫生资源严重短缺，地区之间差距明显。一些地区医师的工作环境较差，医师资源不足，在高压的工作环境下，医师难免出现焦躁、疲累的状态，导致患者就医体验较差，对医疗服务的评价不高。

根据图2可知，即使是55岁以上的医师，每周平均工作时间也会达到47.7小时，26～35岁的医师甚至高达每周52.43小时；除一级医院的医师外，二级、三级医院的医师每周平均工作时间都在51小时以上。长此以往，高负荷的工作压力增加了出现医疗差错的风险，医生执业环境得不到改善，患者就医体验不佳，双方都处于欲求不满的状态，导致医患关系日益紧张，为日后的“医闹”现象埋下伏笔。

图2 《中国医师执业状况白皮书》对医师工作时间的调查

五、建立医患纠纷多元化解决机制

医患纠纷的显著特点是出现“医闹”现象，其带来的严重的负面影响必须采取有效措施加以制止。从长远来看，必须建立多元化的解决机制，标本兼治，从立法、司法、救济、改革各方面解决纠纷，才能促进医疗服务水平的整体提高和医药卫生事业的健康发展。

(一)弥补立法、司法漏洞

1.单独设立扰乱医疗秩序罪

对于扰乱医疗秩序的行为，无论是否属于“聚众”，只要具有扰乱医疗秩序的主观故意，并实施扰乱医疗秩序的行为且达到一定的社会危害性，即可以扰乱医疗秩序罪定罪处罚。若其在扰乱医疗秩序的同时造成他人重伤或死亡的，应当以故意伤害罪或故意杀人罪论处。通过对“医闹”问题的单独制刑，体现国家对医疗卫生秩序的重视，可以震慑不法分子的嚣张气焰，严厉打击“医闹”者的违法犯罪行为，运用法律武器捍卫医疗卫生事业的健康发展。

2.提高涉医案件审判质效

通过司法解释或案例指导的方式，对涉及扰乱医疗秩序的行为进行详细的规范和明示，尽量平衡各地区法院的定罪和量刑标准；成立涉医专业化审判团队，各人民法院可以根据本地的“医闹”形势，因地制宜、因势利导，设立涉医专门审判庭室或合议庭，构建专案专审模式，提升对“医闹”等涉医犯罪案件审理的裁判质量与效率。

(二)开展医疗体制改革

1.建立统一的城乡居民基本医疗保险制度

整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，城乡统一标准，突破医疗保险城乡分割的体制机制障碍，进一步扩展医保覆盖面，降低就医成本，从根本上解决“看病难”问题。目前，有些地区已经开始规划城乡居民医保制度的整合并进行试点运行，我们相信，建立覆盖整个城乡的医疗保险制度指日可待。随着我国经济的高速发展、社会保障制度的不断完善，百姓就医零成本的愿景终将会实现。

2.设立医患纠纷人民调解办公室

人民调解办公室作为中立的第三方，调解、处理医疗纠纷。办公室内设鉴定部门，通过社会公开招聘或者选调的方式选拔涵盖医学、法医学、法学等业务的专家，专门解决医疗纠纷问题。对鉴定部门的专家实行终身负责制，强化其责任意识和责任担当。如医患双方对医疗纠纷处理办公室的处理结果有异议，可以通过行政复议或行政诉讼的方式解决。如此，在公平公正的前提下，医患纠纷通过政府行为加以引导和梳理，可以避免因私力救济造成的“医闹”现象，维护安全和谐的医疗环境。

3.实行医疗强制责任保险制度

医疗科学的发展是在不间断的临床实验、探索中取得的，其中的风险性不言而喻，因此要适当地转移风险。医疗责任保险是分担风险的有效模式。《中华人民共和国医疗卫生与健康促进法》鼓励医疗机构参加医疗责任保险，但是作为商业保险，其完全取决于投保人的主观意愿。出于各种考虑，一些医疗机构的投保意识并不强烈，因此，想要达到医疗责任保险覆盖全国所有医院，还需要通过立法的方式，赋予医疗机构强制责任保险的义务。为了减轻医疗机构的经济压力，可以通过政府、医疗机构、医疗机构工作人员按比例分担的模式进行投保；同时，医疗强制责任保险的范围不仅限于发生医疗事故，只要存在医疗损害事实，强制医疗保险即可向患者进行赔付，以此缓解医患矛盾。

(三)加强平安医院建设

1.提高医院自身安保能力

医院作为一个24小时全天候开放的公共场所，任何人都可以携带未经检查的物品自由进出，安全隐患严重。医院应合理构建并完善安全防控体系，培养专业的安保队伍，加强安全检查，围绕敏感区域和人员聚集区域进行定时巡逻，既能有效防止医疗机构内盗窃案件发生，也能在遇到纠纷或者聚众闹事时及时予以化解，维护良好的医疗环境秩序。

2.完善警医联动机制

公安部下发的《关于公安机关维护医疗机构治安秩序六条措施》规定：二级以上医院一律作为巡逻必到点，有条件的设计警务室，三级以上医院必须设立警务室。实际操作中，巡逻和警务室制度的执行力度不大，并未实现设计初衷。笔者认为，可以对公安机关的派出机构作出强制性规定，与所在辖区内的医疗机构建立点对点模式， 并在医疗机构设置一键报警系统， 遇到警情时无需拨打110，直接按键，接警的民警即可知晓出警地点(如图3所示)。如此，既提高了出警效率，也可以避免因医护人员拨打报警电话激怒聚众闹事者的情绪，导致现场进一步失控。

图3 警医联动机制

3.健全医患纠纷预防体系

医疗机构要大力加强自身能力建设，建立畅通的投诉渠道，做到投诉必管、投诉必复，改善患者就医感受，有效预防群体性、恶性事件的发生。在提高医护人员业务服务能力的基础上，加强对其沟通协调能力的培训，争取在与患者的沟通过程中，将矛盾化解在萌芽里。

对于“医闹”行为，无论其是否涉及医疗过错，都要进行严厉打击，坚决杜绝“大闹给大钱，小闹给小钱，不闹不给钱”的不正常处理方式；进一步探究“医闹”背后的体制问题，在完善立法的同时，逐步构建更加完备的医疗卫生服务体系，切实维护医患双方的合法权益，实现医疗卫生事业的长期健康发展。