MRI、US检查对胎盘植入诊断、分型的应用价值
2020-12-18张莹莹
陈 茹,张莹莹
(鹤壁市人民医院妇科,河南 鹤壁 458030)
胎盘植入属于临床常见的产科并发症之一,也是导致产后出血的常见因素,近年来随着人工流产手术的增加胎盘植入发生率呈现升高趋势。子宫内膜出现损伤后造成胎盘附着面的蜕膜缺失使胎盘绒毛侵犯到子宫的肌层,在胎盘娩出时导致胎盘与子宫的肌层粘连紧密,因此,胎盘剥离时不易止血,严重时需要将子宫切除[1]。胎盘植入早期诊断对改善产妇和新生儿预后具有重要意义,常用的方法包括超声与核磁共振,两者均不具有辐射性,超声检查具有便捷性,核磁共振则可以对软组织对比,而且能够对胎盘植入部位、程度范围进行多平面成像,两种诊断方法在临床应用较为广泛,但是哪种方法更具优势临床报道不多[2]。本研究对比了磁共振成像(MRI)、超声(US)在胎盘植入诊断中的价值,以期为临床提供指导和依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月至2019年2月在本院就诊的疑似胎盘植入患者66例,年龄23~40岁,中位年龄34岁;有42例伴有前置胎盘,其中中央型31例,部分型9例,边缘型2例;有剖宫产史26例。纳入标准:①有不同程度腹痛或阴道出血。②伴有胎盘植入高危因素,如高龄、前置胎盘、子宫内手术史等。③在本院行MRI、US检查。④孕周>27周。⑤临床资料保存完整。排除标准:①有子宫先天性疾病。②影像图像质量差。
1.2 MRI检查
采用菲利普Achieva 1.5T超导型磁共振开展检查,采集线圈使用四通道 SENSE-body并行线圈,产妇仰卧,屏气进行子宫矢状位和横断位T2WI、横断位 T1WI 检查,层厚:4 mm,层间距:0.4 mm,矩阵:384×384。两名放射科高年资医师对胎盘植入MRI特征,如子宫肌层变薄情况、胎盘-肌层交界面消失以及轮廓外突等进行独立阅片,出现分歧共同商讨后确定诊断意见。Ⅰ级为胎盘形态基本规则,同子宫壁分界清晰,膀胱壁光滑;Ⅱ级为可见异常胎盘信号,T2WI可见低信号,植入胎盘在子宫壁层内,膀胱壁光滑;Ⅲ级可见胎盘植入,侵入盆腔器官,膀胱壁出现结节状改变。将所有患者根据超声胎盘分级为Ⅱ级,Ⅱ+级、Ⅲ级,分别测量各组ADC值,分析各组ADC值组间差异。感兴趣区(ROI)选取时尽可能避让信号不均匀区,选取胎盘最大层面,然后选择大小为25 mm2的3个区域,分别测量ADC值后取平均值。
1.3 US检查
采用菲利普iU22彩色超声诊断仪进行诊断,探头频率3.5 Hz。Ⅰ级为胎盘后间隙消失,蜕膜强回声线消失,子宫肌层<2 mm;Ⅱ级为子宫肌层消失,胎盘可见静脉池;Ⅲ级则可见子宫浆膜层中断,还可见到实质性块影突向膀胱,膀胱后壁凹凸不平。
1.4 病理检查
采用HE染色图片在显微镜下进行观察,病例诊断按照胎盘绒毛侵犯子宫肌层的程度分为:Ⅰ级:粘连性胎盘,Ⅱ级:植入性胎盘,Ⅲ级:穿透性胎盘。
1.5 统计学处理
数据分析采用SPSS 22.0软件,计量资料采用平均数±标准差表示,组间差异比较采用t检验,诊断价值采用灵敏性、特异性、阳性预测值和阴性预测值评估,诊断一致性采用Kappa检验,Kappa值<0.45表示一致性差,0.45~0.70表示一致性较好,>0.70为一致性极佳。检验水准=0.05。
2 结果
2.1 术后病理确诊情况
66例疑似胎盘植入患者中,经术后病理确诊46例患者为胎盘植入。
2.2 MRI、US诊断价值比较
MRI检查和US检查诊断胎盘植入的灵敏性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 MRI、US诊断价值比较(%)
2.3 MRI、US诊断胎盘植入分型结果
MRI诊断与术后病理诊断胎盘植入分型Kappa值为0.703,P<0.05,一致性好;US诊断与术后病理诊断胎盘植入分型Kappa值为0.257,P<0.05,一致性差。详见表2和表3。
表2 MRI诊断胎盘植入分型结果
表3 US诊断胎盘植入分型结果
2.4 胎盘植入和无胎盘植入组胎盘ADC值比较
胎盘植入和无胎盘植入组胎盘ADC值比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。
表4 胎盘植入和无胎盘植入组胎盘ADC值比较
3 讨论
胎盘植入属于临床常见的产科并发症,主要是胎盘异常种植引发的疾病,子宫底蜕膜形成发育不良或者损伤造成胎盘绒毛通过损伤胎盘底蜕膜黏附在子宫肌层或者侵犯子宫肌层造成组织和器官受累,胎盘置入后容易导致产前或者产后出血、早产以及产褥期感染等,危及母婴安全[3]。近年来随着宫腔操作、剖宫产和高龄产妇的增多胎盘植入发生率呈现升高趋势,目前临床认为胎盘植入的发生是多种因素共同造成的结局,胎盘植入发生呈现多样性,因此,早期预防和诊断困难较多,各种因素造成子宫蜕膜减少或者缺失,胎盘与子宫的底蜕膜层减少,胎盘就会直接附着在子宫肌层,严重时会穿透肌层,导致产后大出血、子宫穿孔等并发症[4-5]。早期胎盘植入患者多数无明显体征,与产科其他疾病临床体征相似,患者以腹痛、阴道流液为主,因此,并不能为早期诊断做出提示,血清学检测的灵敏度和特异性均较低,无法在临床普遍开展,并不能作为诊断的可靠性指标[6]。近年来超声与核磁共振在临床广泛应用,超声具有便捷性、可重复性、无创性等优势,核磁共振则对软组织分辨率高,成像的方位更为灵活,而且可以对植入深度开展评估,因此,采取何种方式对胎盘植入进行诊断临床说法不一[7]。
有研究发现,超声检查中胎盘植入最为常见的表现是子宫体积增大,轮廓清晰,但是内部回声欠均匀,而且胎盘和子宫肌层或邻近组织界限不清,能够观察到带有脉冲波动的血管在胎盘与非胎盘组织间[8];彩超下观察可以发现胎盘内存在腔隙血流,子宫浆膜层与膀胱后壁距离变小,其间强回声带中断,因此,超声能够在分娩前提供较为准确的胎盘植入诊断[9]。虽然超声能够为早期明确诊断提供支持,但是在应用过程中我们也发现,部分合并前置胎盘患者早期开展检查时能够显示胎盘与子宫下段肌层界限,可以发现胎盘旋涡声像,不容易漏诊,同时产后出血对于评估胎盘植入深度具有一定价值,由于胎盘植入较深绒毛滋养细胞会侵入深肌层,造成小动脉高脉压血流在胎盘形成隙状漩涡,容易被操作医师发现,避免漏诊[10]。研究还发现对胎盘在前壁患者检查时由于胎盘位于近场,观察图像清晰,但是胎盘位于远场则增加观察难度,部分胎儿肢体还会遮挡影响,增加了诊断难度,临床开展检查时要注意[11]。同时超声检查还会受到胎儿、肠胀气等多方面因素的干扰,造成声束衰减吸收,对诊断准确性会产生一定的影响。
核磁共振具有软组织分辨率高的特点,同时受到脂肪、羊水以及骨骼的影响较小,胎盘植入在核磁上的征象可以发现子宫肌层变薄和中断,浆膜层的低信号消失,在肌层内发现胎盘组织的信号,同时在胎盘可以发现迂曲扩张的血管呈现多发表现,子宫肌层出现局限性膨隆,子宫下段肿胀[12]。有研究显示,MRI功能成像尤其是扩散加权成像技术在腹部疾病研究中日趋成熟,在胎盘梗死以及老化均会导致DWI弥散受限,ADC值降低,因此,测量ADC值能够对胎盘功能进行反应[13]。此外核磁共振还可以判断胎盘植入深度,但是在临床的诊断标准尚未明确,有学者将子宫肌层与胎盘分界不清,低信号结合带显影模糊、中断判断为粘连型胎盘,而子宫肌层发现高信号胎盘组织判断为植入型胎盘,将子宫浆膜层低信号消失且邻近膀胱壁受累不光整判断为穿透型胎盘,因此,通过对胎盘植入类型不同可以结合患者病情变化开展针对性治疗方案的选择[14]。在开展核磁共振检查时可以利用体部线圈将扫描层厚降低,提升对粘连型胎盘植入的诊断准确率,尤其在对后壁胎盘及前中下壁的胎盘粘连诊断效果最好[15]。但是核磁共振的价格相对昂贵,而且成像时间长,临床也需要结合患者病情等多种因素合理选择诊断方式。
本研究显示,66例疑似胎盘植入患者46例患者为胎盘植入。MRI检查和US检查诊断胎盘植入的灵敏性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值比较差异无统计学意义,说明两种方法在诊断胎盘植入方面均有较好的灵敏性和特异性。MRI诊断与术后病理诊断胎盘植入分型Kappa值为0.703(P<0.05),一致性好;US诊断与术后病理诊断胎盘植入分型Kappa值为0.257(P<0.05),一致性差,说明采用MRI在诊断胎盘植入分型方面优于超声诊断方法。本研究对比了超声与核磁共振诊断胎盘植入的效果,证实了MRI对于胎盘植入分型更具优势。
综上所述,MRI、US检查在胎盘植入诊断中有较好的应用价值,但MRI诊断胎盘植入分型的价值较高。