骶骨肿瘤切除术围术期疼痛及管理现状分析

张庆芬，吴雅青，冯艺

骶骨肿瘤较为罕见，占脊柱肿瘤的1%～7%［1］。该病多起病隐匿，早期症状不明显，确诊时往往瘤体较大，浸润压迫骶丛神经及相邻的组织脏器。很多骶骨肿瘤患者就诊时已经存在严重疼痛，且多为剧烈的机械性或神经病理性疼痛，往往需要服用镇痛药物甚至强效阿片类药物缓解疼痛。外科手术是骶骨肿瘤的主要治疗手段，为降低术后局部复发率，术中需要尽可能广泛地切除肿瘤边缘［2］；但盆腔结构复杂，切除肿瘤的同时需要保护重要相邻结构以减少术后并发症及对患者远期生活质量的影响。骶骨肿瘤切除术包括骶骨次全切除和全骶骨切除术、骶丛神经离断术等。由于手术复杂、创伤大，术后疼痛管理是个挑战。同时，术前疼痛控制不佳、阿片类药物依赖等问题也增加了围术期镇痛管理的难度。

目前骶骨肿瘤手术相关研究主要集中在术后并发症和预后等方面，而围术期疼痛及镇痛管理现状却鲜有报道。本研究旨在了解目前骶骨肿瘤术后疼痛现状和镇痛治疗策略，并探讨围术期镇痛管理中可改进的方面。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018年1月—2019年12月在北京大学人民医院实施骶骨肿瘤切除术患者的资料。纳入标准：（1）诊断为骶骨肿瘤。（2）手术方式为骶骨肿瘤后路切除内固定术。（3）术者为2位高年资主任医师。排除标准：（1）同期进行前路肿瘤切除术者。（2）同期进行腹部造瘘手术者。本研究获本院医学伦理委员会批准。

1.2 疼痛管理 所有手术均在全身麻醉下进行。手术结束时均使用经静脉自控镇痛泵（配方为舒芬太尼）进行术后镇痛。疼痛评估采用数字评分法（numeric rating scale，NRS），分值0～10 分，0 分=无痛，10 分=剧痛［3］。使用镇痛泵期间，若患者NRS≥4分且按压镇痛泵后疼痛无显著缓解，加用其他阿片类药物，如口服羟考酮、曲马多或皮下注射吗啡等。镇痛泵用药完毕后，若患者NRS仍持续≥4分，可由外科医师根据患者情况开具阿片类药物，如口服羟考酮、使用芬太尼透皮贴剂或皮下注射吗啡等。若疼痛缓解仍不满意，则请疼痛科医师会诊，可疑神经病理性疼痛者加用加巴喷丁。

1.3 观察指标 查阅电子病历系统收集患者的临床资料和手术资料。主要观察指标包括：（1）术后疼痛程度。采集术后第1～3 天的静息及运动NRS 评分，并将疼痛程度进一步划分为轻度疼痛（0～3 分）、中度疼痛（4～6 分）和重度疼痛（7～10 分）。（2）术后累积阿片类药物用量。采集术后3 d 内及术后7 d 内的阿片类药物用药方式，包括口服、静脉给药、透皮贴剂等。为便于比较，所有阿片类药物均按照统一标准转换为口服吗啡当量（oral morphine equivalents，MEQs）［4］。次要观察指标包括：（1）患者术前慢性疼痛情况。术前疼痛持续3个月以上时定义为慢性疼痛。（2）术前存在与骶骨肿瘤压迫相关的下肢放射性疼痛定义为放射性疼痛。（3）术前阿片类药物使用情况。（4）术中及术后镇痛方案。包括使用各种镇痛药物及镇痛技术。（5）术后住院时间。（6）术后并发症。按照Clavin-Dindo 并发症等级进行分级［5］，并将Ⅲ级及以上并发症归类为严重并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析。采用Shapiro-Wilk 检验行数据正态性检验。连续变量以±s或M（P25，P75）表示，采用t检验或Mann-WhitneyU检验。分类变量以例（%）表示，采用χ2检验。相关分析中，分类变量采用Cramer’s V 系数，连续变量采用Spearman 相关系数。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 研究共纳入215例骶骨肿瘤手术患者，男106 例（49.3%），女109 例（50.7%），平均年龄（45.29±16.11）岁。肿瘤性质为原发肿瘤者170 例（79.1%），转移瘤者45 例（20.9%）。以S2/3 为界，将骶骨分为上位（Ⅰ区）和下位（Ⅱ区）［6］。肿瘤仅累及Ⅰ区者33 例（15.3%），累及Ⅱ区者182 例（84.7%）。术前存在慢性疼痛者126例（58.6%），存在放射性疼痛者116例（54.0%）。4例（1.9%）患者术前使用抗神经病理性疼痛药物治疗。因严重疼痛使用阿片类药物者49例（22.8%），每日阿片类药物MEQs中位数为30.00（20.00，60.00）mg。

2.2 术中及术后镇痛管理 全身麻醉镇痛药物以舒芬太尼为主，平均用量（0.70±0.19）μg/kg。术中采用单一阿片类药物镇痛者192例（89.3%），阿片类药物加非甾体类抗炎药者（非阿片类药物）23 例（10.7%）。所有患者均未实施外周神经阻滞、椎管内阻滞或伤口局部浸润。术后3 d 内采用单一阿片类药物镇痛者206例（95.8%），阿片类药物加非甾体类抗炎药者9例（4.2%）。

2.3 手术方式 肿瘤切除方式［6］为瘤内刮除94 例（43.7%）、肿瘤切刮38 例（17.7%）、整块切除83 例（38.7%，其中含10例全骶骨切除）。2例患者同时行结肠部分切除。因肿瘤浸润神经无法剥离，52 例（24.2%）行部分骶神经根离断术。

2.4 术后疼痛情况 术后第1 天中、重度疼痛患者比例为53.3%，随时间推移该比例逐渐下降，至术后第3 天降至20.0%，见表1。术后共86 例（40%）患者因持续疼痛不缓解请疼痛科医师会诊，并加用加巴喷丁。术后1 例患者因持续重度疼痛导致抑郁，请疼痛科和精神科会诊给予处理。有5例患者术后第1 天NRS 评分缺失，余210 例患者根据术后第1 天NRS 评分分为轻度、中度、重度疼痛组，疼痛程度与患者术前疼痛情况及阿片类药物使用情况、肿瘤位置、肿瘤切除方式等均无相关性（P＞0.05），见表2。

Tab.1 Postoperative NRS pain scores表1 术后疼痛NRS评分

2.5 术后阿片类药物用量及预后 215 例患者中，术后3 d、7 d 累积MEQs 中位数分别为492.00（435.00，609.00）mg 和609.00（480.00，760.00）mg。术后7 d仍需要服用阿片类药物者91例（42.3%），出院时降至56例（26.0%）。术后住院时间中位数为12（9，15）d，术后严重并发症共25 例（11.6%），其中Ⅲ-a 级22 例，Ⅲ-b 级2 例，Ⅳ-a 级1 例。术后3 d、7 d 累积MEQs 及术后住院时间与术后疼痛程度呈正相关（P＜0.05），而严重并发症的发生与术后疼痛程度无明显相关性（P＞0.05），见表3。

2.6 术前使用阿片类药物者临床特征及预后 与术前未使用阿片类药物者相比，术前使用阿片类药物者骶骨转移瘤、肿瘤累及Ⅱ区、术前伴有慢性疼痛及放射性疼痛、术后7 d累积MEQs、术后使用加巴喷丁、术后7 d及出院时仍需服用阿片类药物的比例均显著增高（P＜0.05）。肿瘤切除方式、手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后3 d 累积MEQs、术后严重并发症及住院时间等组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

Tab.2 Association analysis between postoperative pain severity and clinical factors表2 术后疼痛程度与临床因素相关性分析

Tab.3 Association analysis between outcome measures and postoperative pain severity表3 结局指标与术后疼痛程度相关性分析

3 讨论

术后疼痛是患者最关心的问题之一［7］。有调查显示，术后急性疼痛的发生率高达80%［8-9］。术后疼痛控制不佳可导致患者产生一系列生理、心理并发症，增加住院费用和术后发生慢性疼痛的风险。骶骨肿瘤切除术因手术难度大、出血多，既往研究多聚焦于手术方式及术后并发症等方面［2］，术后疼痛却鲜有报道。根据笔者临床经验，镇痛管理往往较为棘手。本研究对骶骨肿瘤围术期疼痛及镇痛管理特点进行了总结。

本研究中约60%的患者术前存在慢性疼痛，约23%的患者需要使用阿片类药物镇痛。术前疼痛主要有两个原因：一是肿瘤压迫和侵犯骨质，导致炎症介质放，引起疼痛；二是肿瘤生长压迫腰骶丛神经，产生以神经病理性疼痛为主的剧烈疼痛［2］。本研究中术前使用阿片类药物镇痛的患者中，骶骨转移瘤、肿瘤累及Ⅱ区、伴有放射性疼痛的比例更高，且术后加用加巴喷丁的比例显著增高。这提示术前严重疼痛者合并神经病理性疼痛的可能性更大。既往研究提示，连续使用阿片类药物2 周以上可能导致阿片类药物耐受，增加痛觉过敏及药物滥用的风险［10-11］。本研究中，术前使用阿片类药物者术后3 d内NRS评分及累积MEQs 并未显著增加，考虑原因可能为手术解除肿瘤压迫，缓解了肿瘤压迫相关的疼痛；但术后7 d MEQs 显著增加，考虑与术后7 d 仍需服用阿片类药物者的比例显著增加有关，说明此类患者术后疼痛消退较慢［12］。这提示术前使用阿片类药物者术后对阿片类药物的依赖性及发生术后持续性疼痛的风险增加。因此，术前加强神经病理性疼痛筛查，尽早开始抗神经病理性疼痛治疗，减少阿片类药物使用，可能有助于术后镇痛管理。本研究中，尽管术前合并放射性疼痛者比例高达54%，但术前使用抗神经病理性疼痛药物的患者仅占1.9%。因此，术前神经病理性疼痛的筛查与治疗亟待加强。

骶骨肿瘤切除术作为一项极具挑战的骨科手术［6］，本身即是严重术后疼痛的危险因素［13-14］。骶骨肿瘤患者多为中青年，术前存在慢性疼痛及阿片类药物使用等问题，这些均为导致严重术后疼痛的高危因素［14］。但是，本研究发现骶骨肿瘤术后疼痛程度与术前疼痛、阿片类药物使用及肿瘤切除方式无显著相关性，这可能是由于手术治疗极大地缓解了肿瘤压迫相关疼痛，使得术后疼痛与术前因素、肿瘤切除方式之间的相关性被削弱。另外，术后疼痛程度与神经根离断术无显著相关性。神经根离断术通常在神经根被肿瘤浸润无法剥离时实施，因此对这种病变神经的切除可能并不会对术后疼痛带来显著影响。本研究中，严重的术后疼痛导致术后阿片类药物用量增加，术后住院时间延长，但与术后严重并发症无显著相关性，与既往研究结果一致［15］。有效控制疼痛有助于减少术后阿片类药物用量，缩短住院时间，促进患者术后康复。

Tab.4 Comparison of clinical characters between patients with opioids and without opioids before operation表4 术前使用与未使用阿片类药物者的临床特征比较

在本研究中，约90%的患者接受了单一的阿片类药物镇痛模式，而区域阻滞、非甾体类抗炎药等非阿片类镇痛模式的应用率较低。尽管区域阻滞的优势已被认可［16-17］，但是其在骶骨肿瘤手术的应用仍存有争议［18］。近年一些研究结果表明，区域阻滞在脊柱手术中的应用仍然是关注的热点，其优势也在不断被证实［19-20］。因手术出血量较大，考虑到非甾体类抗炎药对血小板功能的抑制作用，术中及术后仅有4%～10%的患者使用了非甾体类抗炎药。研究表明，单次剂量或短期选择性应用环氧化酶-2（COX-2）抑制剂不会影响血小板功能，不增加围术期出血风险及出血量［21］。在本研究中，加巴喷丁及利多卡因在术中及术后早期均未应用；而既往研究证实其用于脊柱手术可能有助于缓解疼痛，减少阿片类药物用量［22-23］。今后应聚焦于骶骨肿瘤术后的多模式镇痛，尤其对于术前使用阿片类药物者，更应加强区域阻滞、围术期抗神经病理性疼痛治疗等非阿片类镇痛模式的应用［10,24-25］。本研究中约40%的患者需要疼痛科会诊，另有1 例患者因严重疼痛致抑郁状态需要精神科会诊，提示骶骨肿瘤术后镇痛管理需要麻醉科、外科、疼痛科、精神科等多个学科的协作。

本研究存在以下缺陷和不足。本研究为回顾性研究，患者入院前阿片类药物用药记录及疼痛评估并不完善，无法得知患者术前阿片类药物的使用时间以及用药后疼痛的缓解程度。本研究主要关注患者住院期间的疼痛治疗，而缺乏慢性疼痛的数据。此外，术后镇痛管理对患者远期的影响还需进一步研究。

综上，骶骨肿瘤患者术前疼痛发生率高，术后疼痛剧烈，阿片类药物需求量大，单一阿片类药物镇痛是术后镇痛的主要模式。一方面，需要推动区域阻滞、抗神经病理性疼痛等多模式镇痛方案的实施；另一方面，骶骨肿瘤的镇痛管理需要多学科协作。