2018-2019年福建省国家谈判药品患者用药可及性调研分析

陈金燃 郭凯宁 陈 纯 谢 焜 张 勇 林永顺 陈新榕 丁榕芳

（1福建医科大学药学院 福州 350122；2福建省医疗保险管理中心 福州 350001；3上海罗氏制药有限公司上海 201203；4福建省社会医疗保险协会 福州 350001）

2017年国家医保药品准入首次谈判，36种药品平均降幅44%[1]；2018年抗癌药品专项谈判，17种药品平均降幅56.7%[2]。为响应国家政策，福建省11个医保统筹地区于2017年9月1日开始执行首次国家医保药品谈判结果，截至目前已执行三年。然而，在国家谈判结果执行过程中，由于各医保统筹区受到医务性收入总额控制、住院次均费用、门诊次均处方、药品收入占比等历史政策的影响[3]，使得部分医疗机构未采购或者部分临床医生未开具患者确需的国家谈判药品，导致患者未能享受到药品谈判带来的降价红利，从而影响患者的疾病治疗及改革获得感。

因此，及时进行国家谈判药品患者用药可及性调研分析，比较各医保统筹地区患者的获益差别，建立健全特殊药品供应保障机制，促进特殊药品的公平可及，保障参保患者的权益，向职能部门献计献策显得尤其重要。本课题调研分析福建省不同医保统筹区国家谈判药品在目标患者中的使用比例、用药人数及用药金额等数据，了解该省国家谈判药品的使用现状，并总结相关经验以供决策参考。

1 材料与方法

1.1 数据来源及提取

数据来源：福建省医疗保险就医数据库，包含福建省10个医保统筹区,约3700万参保人员的近期医疗数据。

提取条件：提取时间段为2018年7月1日-2019年4月30日；利用36+17种国家谈判药品的相应编码，提取用药患者部分信息、药品使用明细、药品开具医院等信息。

1.2 数据分析方法

采用Excel整理、汇总数据；以医保卡号作为患者个人识别码，分别统计患者归属地用药情况及异地用药情况；采用“VLOOKUP”纵向查找函数，以收费明细中“单据号”作为查找值，按列查找，最终返回该列所需查询序列所对应的值，将用药明细与患者匹配，并采用函数公式统计用药人数。

2 福建省谈判药品用药情况

2.1 53种国家谈判药品的使用品种数

截至2019年4月30日，53种国家谈判药品中44种药品有用药记录，为谈判药品总数的83%。尚有9种药品未使用，其中5个中成药未中标挂网、其他4个暂时未统计到，可能与福建省疾病谱的地区特点有关。

2.2 国家谈判药品用药金额

统计用药金额，显示在2018年7月1日至2019年4月30日的10个月时间里：（1）36种药品中的28种有用药记录，用药总金额为5.00亿元，推算年度用药总金额为6.00亿元，其中医保基金支出（根据药品自付比例在30%-40%，按报销比例65%计算）约为3.9亿元。用药金额排在前三位的曲妥珠单抗、利妥昔单抗、贝伐珠单抗为疗效确切的外资抗癌药，排第四位的重组人血管内皮抑制素为国产抗癌药，也得到较广泛的应用；前四位药品金额合计占药品总金额61.34%（见图1）。

（2）17种药品中的16种有用药记录，用药总金额为1.34亿元，推算年度用药总金额为1.61亿元，其中医保基金支出（根据药品自付比例在30%-40%，按报销比例65%计算）约为1.05亿元。用药金额排在前四位的分别为奥曲肽、奥西替尼、西妥昔单抗和克唑替尼，其中奥曲肽主要用于肝硬化、胰腺炎、肢端肥大症等，其金额占17种药品总金额的32.65%。第2-4位均为抗癌药物（见图2）。

图1 28种 （28/36） 谈判药品的用药金额及累计占比

图2 16种 （16/17） 谈判药品的用药金额及累计占比

图3 36种谈判药品的用药人数

图4 17种谈判药品的用药人数

2.3 国家谈判药品用药人数

统计用药人数（见图3），显示在2018年7月1日至2019年4月30日期间：（1）36种药品的总用药人数为110252人，即有11万多患者获益。其中，帕罗西汀（治疗抑郁症的药物）使用人数最多，达到21547人。其后依次为第2位喹硫平（治疗精神分裂症）、第3位替格瑞洛（治疗急性冠脉综合症）、第4位阿利沙坦（治疗高血压）、第5位吗啉硝唑（抗菌药）等（见图3）。

（2）17种药品的总用药人数为31836人，其中奥曲肽在福建省的用药人数达到28723人，占这17种药物总用药人数的90.22%（见图4）。

3 不同医保统筹区国家谈判药品的用药差别

3.1 用药总金额比较

分别统计并排序各医保统筹区的谈判药品用药总金额，显示排前四位的为福州、泉州、漳州、厦门，而省属（省直属单位）的总金额排最后（省属的参保人数最少）(见图5、6）。

3.2 人均用药金额比较

省属患者的人均用药金额最高，达到每万人56万多元，即平均每人56多元的费用，第2、3位为福州、厦门，而三明、宁德、龙岩地区的人均金额排位靠后(见图5、6）。

3.3 相对用药人数比较

各统筹区某药用药人数/各统筹区参保人数=各统筹区某药相对用药人数

图5 各地区36种药品用药总金额及人均用药金额比较

图6 各地区17种药品用药总金额及人均用药金额比较

3.3.1 比较各统筹区曲妥珠单抗的相对用药人数。利用曲妥珠单抗适应症（可用于早期乳腺癌、晚期乳腺癌、胃癌）在人群中的相应发病率（约1+人/万人）来计算理论目标患者数，发现省直单位和福州市的相对用药人数为＞1人/万人（见图7A），与目标患者数接近，显示患者的治疗比较充分，药品可及性高，这与福州地区医院多、等级高、专家多以及医保政策支持力度大等有关系。而龙岩、三明地区的相对用药人数较少，患者的药品可及性比较低，可能与这些地区经济相对较弱、或医疗机构数量及等级相对较低有关。

3.3.2 比较贝伐珠单抗的相对用药人数。排前位的同样为省直单位、福州、厦门，其他地区的用药人数差别不大（见图7B）；而奥曲肽作为非抗肿瘤药物，其用药人数及排序与曲妥珠单抗、贝伐珠单抗不同（见图7C），可能与各地的疾病谱差异有关。

3.4 异地就诊情况

统计各医保统筹区参保人员的本地及异地就诊情况（见图8），发现福州及省属、厦门的异地就诊金额很少；将异地就诊金额排序，显示泉州的异地就诊总金额最高，其次是莆田，漳州；而将异地与本地就诊金额的占比进行排序，三明、宁德、南平的异地就诊费用都高于本地就诊费用，说明这些地区的大部分患者异地就诊拿药，本地区用药可及性相对较低。

4 福建省内各级医院用药情况

统计使用国家谈判药品的各级医院的用药金额及用药人数（见图9），发现三级医院是应用谈判药品的主要场所，用药量排前4位的医院分别为：福建省肿瘤医院、福建医科大学附属协和医院、福建省立医院和福建医科大学附属第一医院，这4家医院的用药金额占总金额的55%以上。其次是二级医院，一级及社区医院的用药最少。但是将金额占比与人数占比相对比，发现二级和一级医院的用药人数占比均大于其用药金额占比，显示在谈判药品中价格相对平价的药物（治疗慢性疾病的药品）更易在二级及一级医院推广使用。

5 与其他省市对比，社会药房供给对用药可及性的影响

图7 各地区代表药品的相对用药人数比较

图8 用药金额排前15位谈判药总金额在各统筹区的异地就诊情况

全国共计13省份已将谈判药品纳入定点零售药店结算，5个省份在政策上鼓励将谈判药品纳入定点零售药店结算，福建省目前对国家谈判药品尚未开通药店统筹。通过选取两种代表药物，与沿海某省及内陆某省（两省均开通药店统筹）比较用药金额的差别。三个省市的数据比较显示（见表1）：（1）沿海某省的药品可及性高：地区经济好、医疗水平高；开通药店统筹，购药方便；药品进入医保早（2015年谈判准入）；外省参保患者就医人数多；（2）内陆某省的药品可及性较低：经济及医疗水平相对较低；患者就医门槛高；开通药店统筹弥补了部分用药需求；参保人员外出务工、异地就医多；（3）福建省药品可及性尚可：医院用药相对充分，但因尚未开通药店统筹，部分限制了患者的药品可及性。

6 讨论

本研究调研福建省全部10个医保统筹区36+17种国家谈判药品在目标患者中的使用比例、用药人数及用药金额等数据，分析全省谈判药品的使用概况、不同医保统筹区的用药差别、以及与其他省市对比，社会药房供给对用药可及性的影响，结果显示：（1）自国家谈判药品纳入省医保目录后，得到很好的执行。2018年7月1日-2019年4月30日期间的用药总金额为6.3亿元，推算年度总金额为7.6亿元，医保报销约4.9亿元。（2）省属、福州市参保人员的谈判药品可及性较好，患者获益度大；其次，可及性较可的有厦门、漳州、泉州、莆田等地区。各地区存在差异的原因有：与相应地区的医疗机构数量及医疗水平相关;与各地域经济水平、参保人员对疾病的认知及健康意识有关；与各统筹区的历史药品使用政策有关，如医务性收入总控、住院次均费用、药占比等。（3）省属及福州、厦门的异地就诊金额较少，用药可及性好，患者异地就诊少。三明、宁德、南平等地的异地就诊费用高于本地就诊费用，当地的用药可及性较低。（4）三甲医院是谈判药品使用的主要机构：三甲医院谈判药品使用得多，与谈判药品多用于复杂、难治的严重疾病以及三甲医院医疗水平高有关。同时二级医院、一级医院对治疗慢性病的谈判药品应用较多，用药人数大于用药金额占比。（5）未开通药店统筹部分限制了福建省患者的药品可及性。

图9 36+17种药物在各级医院的用药金额及用药人数比较

表1 兄弟省市与福建省部分药物销售情况比较

为提高福建省国家谈判药品在目标患者中的用药可及性，提高公众对医疗保险的获得感，针对福建省谈判药品落地情况，本课题建议如下：（1）应解除对医保谈判药品不配套的政策管制，比如医院药占比考核、按病种收付费、住院次均费用或住院次均费用增幅、门诊次均费用或门诊次均费用增幅等，一度被认为是医疗改革重大突破，而现实中并没有带来医疗费用的下降，而是“按下葫芦浮起瓢”，引发了一系列新问题，也导致了国家艰苦谈判而来的降价药品反而遭到现实“冷遇”的尴尬境地，未能达到预期的政策效果。目前，全国多省发布了谈判药品不纳入药占比或单独核算政策，福建省也应跟上改革[4]，让医疗机构和医师根据患者治疗需求用药。退而求其次，也可考虑制定医保特药定点药店管理办法，通过建立良好的药店市场竞争机制，加快实现谈判药品政策落地。其他地区的经验显示，开通药店统筹也有利于提高患者的用药可及性[5]（2）优化经济欠发达地区的医疗资源配置，除扩大特药定点医疗机构，并通过媒体平台大力宣传相关讯息外，还应加快提升欠发达地区对于重特大疾病或者疑难杂症的诊断水平。提升欠发达地区的诊断水平，短期内可加强与发达地区高等级医院高级别专家互动，进一步推进高等级医院高级别专家下沉行医频率；长期内卫生行政部门还应重视医疗设备资源的配置，以及与本地疾病谱相适应的高级别专家的重点培养，从而减少本地患者异地就诊需求。（3）国家谈判药品纳入医保报销，大大缓解了重特大疾病患者的医疗负担，但同时应关注医保报销的增加对医保基金的影响，以便及时应对。（4）从政策层面进一步优化国家谈判药品的可及性，可因地制宜[6]，根据本省的疾病谱特点，契合临床用药实际，分类制定考核管理办法，创造国家谈判药品进入医院药事会条件，保障患者用药。■