医疗互助与多层次医疗保障体系建设

宋占军 李 静

（北京工商大学经济学院 北京 100048）

互助是人类社会生存的法则和保险产生初期的呈现形式。作为一种重要的保障形式，互助不仅可以对社会保险项目进行补充，还可通过设置不同的互助项目满足社会多样化保障需求，成为社会保障体系的自然延伸和有益组成部分[1]。医疗互助是互助保障在医疗领域的应用。2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出，“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。我国医保改革发展的纲领性文件将医疗互助纳入多层次医疗保障制度体系。

目前，医疗互助在我国主要有两种形式，一种是由全国总工会创办的中国职工保险互助会（即职工医疗互助），另一种是近些年飞速发展的医疗网络互助（简称网络互助）。中国职工保险互助会创办于1993年，2019年参会会员约1659万人次，会费收入约10.2亿元，受益会员约55.68万人次，提供各类互助金约6.51亿元[2]；网络互助从2011年逐步兴起，2019年受益会员约4万人次，互助金额超过50亿元[3]。

基于医疗互助在我国医疗保障体系中的重要作用和国家关于医疗互助的战略规划，梳理和分析医疗互助的发展历史、发挥作用和存在的问题，对于进一步提升医疗互助在多层次医疗保障体系中的作用具有重要意义。

1 医疗互助的主要形式

1.1 职工医疗互助

中国职工保险互助会是由中华全国总工会创办，经原劳动部同意、民政部批准注册的全国性社团互助合作制保障机构。职工保险互助会自愿参加，由基层工会统一组织参保，主要为中低收入职工提供相关的保障服务，保障项目主要包括在职职工及其子女意外伤害、在职职工重大疾病、在职女职工特殊疾病等。各类互助项目的具体缴费标准、可领取互助金金额及保障范围见表1。

1.2 网络互助

网络互助是由网络互助平台组织、社会公众自愿参加，利用互联网的信息撮合功能和便捷支付功能实现疾病风险分摊的一种保障形式。加入网络互助的成员每期为其他患病成员分摊小额的互助金，在未来自己患病（互助协议所包含疾病）时，便可获得一笔由其他成员分摊形成的互助金。会员实际获得互助金额取决于有效分摊会员人数，最高不超过10万或30万的分年龄互助金额上限。另外，网络互助费用较低，以30岁男性为例，年平均分摊金上限几十块到几百块不等（见表2）。其凭借门槛低、分摊成本低、互联网推广等特点，吸引了大量中低收入人群加入。

表1 职工保险互助产品介绍

表2 部分网络互助平台发展情况 （截至2020年11月15日）

目前，市场上主流的网络互助平台有相某宝、水某互助、轻某互助等十余家。如表2所示，从会员人数来看，目前相某宝的会员人数超过1亿人，是我国目前会员规模最大的网络互助平台；水某互助、轻某互助和美某互助有效分摊会员数超过一千万人，占有一定市场份额；其余网络互助平台会员人数较少，市场竞争力不强。从救助人员数和互助金筹集金额来看，相某宝的救助人员数和互助金筹集金额，在众多平台中居于首位。

2 医疗互助在我国多层次医疗保障体系中的规划

医疗互助作为一种重要的医疗保障形式，不仅拥有丰富的实践探索，而且早已被纳入我国医药卫生体制改革甚至国家经济社会发展规划重要文件之中。

如表3所示，1993年党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》指出，社会保障体系包括“社会互助”。1996年发布的《国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》再次将社会互助纳入多层次社会保障制度。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出：“鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动”。由此可知，社会互助尤其是医疗互助是多层次医疗保障体系规划的重要组成部分。

表3 历年医疗互助相关政策文件梳理

党的十八大以来，医疗互助在我国医疗保障体系中的地位进一步提升。2016年及2018年下半年的国务院深化医药卫生体制改革重点工作任务分别提及到职工医疗互助。随后，2019年通过的《基本医疗卫生与健康促进法》提出：“国家建立以基本医疗保险为主体，商业健康保险、医疗救助、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的、多层次的医疗保障体系。”职工互助医疗再次被纳入多层次医疗保障体系，并写入国家基本法律文件。2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》的发布，明确了医疗互助在我国多层次医疗保障制度体系中的定位，此处所指的医疗互助包括中国职工保险互助会开展的职工互助保障活动和网络互助[4]，我国多种形式的医疗互助迎来发展的新时代。

目前，我国多层次医疗保障体系可划分为四个层次，第一层次是我国的基本医疗保障制度，包括基本医疗保险、大病保险（含职工大额补助和公务员医疗补助）和医疗救助；第二层次是由雇主举办的企业补充医疗保险，包括雇主自愿举办或参加的补充性医疗保险制度和企业为职工购买的商业健康保险；第三层次是商业健康保险，包括普通商业健康保险和税收优惠商业健康保险；第四层次则是慈善捐赠和医疗互助[4-5]。在全民医保进入高质量发展的阶段，医疗互助一方面能够提升中高收入家庭的多层次医疗保障费用报销水平，另一方面还能进一步夯实中低收入家庭特别是低保边缘家庭的医疗保障体系底线。将医疗互助纳入多层次医疗保障体系中，可以对前三个层次的医疗保障制度起到很好的补充作用，发挥政府、社会和市场的合力，使我国医疗保障体系更加完善。

3 医疗互助在多层次医疗保障体系中的补充作用及存在问题

3.1 补充作用

3.1.1 提高保障水平。对于职工医保互助，截至2019年5月22日，我国已有29个省区市开展职工互助保障活动，各级工会建设职工互助保障组织达到100余家，累计会费收入16.9亿元，参保职工2649.2万人次，受益职工90余万人次，支付互助金9.92亿元[2]。对于网络互助，截至2019年底，我国网络互助机构约为1.5亿居民提供健康保障服务。对于仅有基本医疗保险的互助对象来说，网络互助总体上可使被保障人群医疗费用自负比例从平均40%下降至20%以下，较大程度减少被保障人群的自负医疗费用[3]。将医疗互助纳入我国多层次医疗保障体系，可进一步提高我国医疗保障体系的保障水平，创新我国医疗保障形式。

3.1.2 扩展保障人群。医疗互助可进一步覆盖目前基本医保和商业健康保险尚未覆盖人群，如流动人口。根据国家卫健委流动人口动态监测调查数据显示，截至2016年底，我国仍有10.9%的流动人口没有参加任何一种医疗保险。同时，医疗互助可以为我国基本医保和商业健康保险起到重要的补充作用。以网络互助为例，我国网络互助成员主要集中在收入为中等及偏低、保障水平相对较缺乏的人群。其中，近80%成员年收入在10万元以下，年收入在5万元以下成员占比达到约40%，另约68%成员没有购买商业健康保险[3]。网络互助凭借门槛低，操作简便，不受户籍地、流入地以及单位依托限制等优势，吸引了大量中低收入者加入，可在一定程度上覆盖无力购买商业保险的缺少保障的人群，为中低收入家庭提供保障。

3.1.3 扩宽覆盖项目。医疗互助可在一定程度上填补我国基本医保和商业健康保险的业务缺口，扩宽保障覆盖项目。如2019年9月水某互助启动的“病友互助计划”，首例面向轻疾带病人群的综合性抗癌互助计划，有效解决了疾病、老年等社会弱势群体的保障需求，将医疗互助保障人群从“健康”人群延伸至“轻疾”人群，提升了我国医疗保障的普惠水平。另外，职工医疗互助和网络医疗互助，都存在报销型和给付型两种类型。在参保人员同时参与多种项目的背景下，医疗互助不仅可以提供费用报销，还可以提供一定期间的收入补偿，进一步增加了多层次医保的保障效应。

3.2 存在问题

3.2.1 缺乏顶层设计。当前，我国尚未有相关的法律法规对医疗互助平台的业务边界进行界定，职工医疗互助也并未纳入保险监管体系。行业缺乏统一的标准，导致各医疗互助平台经营模式不一，行业规范性亟待解决。另外，我国医疗互助行业，尤其是网络互助，近些年发展迅速、覆盖范围广，但资源相对分散、相互分割，缺乏与政府医保、商业医保的有效衔接协调。如何实现政府医保、商业医保与医疗互助的有限衔接，充分发挥“政府+市场+社会”组合的协同保障效应，也是目前医保制度设计急需解决的问题。

3.2.2 监管不明。医疗互助目前定位模糊，既不属于保险也不属于慈善事业。其中，职工保险互助会属于社团组织，受民政部和全国总工会管理，机构归属明确。但网络互助没有明确的监管机构，监管缺位，行业治理混乱，问题频发，如出现的虚假信息骗取互助金、平台宣传和管理不当等问题。2020年银保监会在官网刊发文章指出，“网络互助平台监管缺乏制度依据，处于无主管、无监管、无标准、无规范的‘四无’状态”。医疗互助行业的监管问题是政府部门应该关注的重点。

3.2.3 效率不一。目前，市场上的医疗互助产品参差不齐，产品价格、保障水平等差别比较大。部分产品存在价格高、保障水平低等问题。以中国职工保险互助会《在职职工重大疾病互助保障活动实施细则（一年期）2019版》为例，2019年北京市会费缴纳标准分别为40/80/120/160元，对应可享受互助金领取待遇标准分别为10000/20000/30000/40000元，最高的缴费标准所能获得的互助金也仅为40000元，这对于患有重大疾病的职工来说只是杯水车薪。与网络互助年度分摊费用相比，职工保险互助会产品的资金保障效率较低。

4 医疗互助的未来发展建议

4.1 完善顶层设计，明确监管机构

目前，医疗互助在我国医疗保障制度体系中的定位已明确，但现有规划内容仍是原则性的要求，有待进一步细化。首先，国家医保局具有多层次医疗保障体系规划的职责，有必要在统筹基本医疗保障制度、商业健康保险、医疗互助、慈善捐赠发展的基础上，在顶层制度设计上对医疗互助进行相应的规划。其次，应当明确医疗互助监管归属机构，作为和商业保险属性最为接近的保障形式，建议由银保监会作为主体机构进行监管，逐步制定和完善医疗互助的监管制度，如市场准入退出、信息披露制度、财务报告制度等。

4.2 加强规范运作，发挥制度协同效应

职工医疗互助和网络互助等医疗互助，涉及千百万会员的医疗保障待遇，涉众性强，具有较高的社会风险，务必坚持规范运作。首先，建议有条件的互助平台加强与现有商业保险机构的业务合作，引入保险公司严格的服务流程和业务标准，探索向商业保险机构转型发展。其次，鼓励医疗互助尤其是网络互助加强与医疗救助的衔接，在保障对象、待遇、系统、信息、经办等方面实现基本医疗保障、多种形式的补充医疗保险、商业健康保险、医疗互助和慈善捐赠的紧密衔接，充分发挥多层次医疗保障体系的制度协同保障效应。