肠结核与肠白塞病的鉴别诊断

王莉 邓意志 徐慧

( 长沙卫生职业学院 湖南 长沙 410005)

肠结核是一种特异性的肠道感染性疾病，由结核分枝杆菌感染引起，特别是人型结核分枝杆菌感染，是一种常见的肺外结核病，主要影响回肠和结肠，导致胃肠道症状如腹痛、腹泻。肠结核虽有明确的病因，但至今仍没有敏感性、特异性、准确性均高且经济实用的特异性指标用于诊断。在我国，肠结核属消化系统肠道疾病，近年来在肠结核发病率呈上升趋势。肠结核的临床表现无特异性，与肠道多种疾病类似。虽有明确的病因，但临床检出率低，内镜学、影像学表现特异性低，增加了诊断难度，常导致多种其他疾病如肠白塞病被误诊为肠结核。肠结核的诊断标准[1]：满足以下至少一项标准即可确诊为肠结核：①肠壁或肠系膜淋巴结可见干酪性坏死性肉芽肿证据；②病变组织病理检查找到结核杆菌；③病变处组织培养结核杆菌阳性；④有肠结核的临床表现、内镜改变、影像学和手术证据，并证实有其他部位结核；⑤对抗结核治疗有反应，以后无肠结核复发的临床表现、内镜改变、影像学和手术依据。肠白塞病的诊断标准：白塞病诊断标准采用1989 年国际白塞病委员会提出的诊断标准：①反复发作的口腔溃疡，1 年内不少于3 次；②反复发作的生殖器溃疡；③眼睛病变：前后葡萄膜炎、视网膜血管病变等；④皮肤损伤：结节性红斑、脓性丘疹等；⑤皮肤针刺试验阳性。5 项中第1 项必备，加上其余4 项中的任意2 项，可诊断为白塞病[2]。肠白塞病的诊断：除需临床表现符合白塞病诊断标准外，还应在内镜下发现末端回肠椭圆形样溃疡或是发现结直肠、小肠的炎症和溃疡性病灶。在我国，肠结核近20 年的发病率在全世界均呈增加趋势[3,4]，易导致肠结核被误诊为肠白塞氏病。据报道被误诊为肠结核的肠白塞氏病的误诊率为1/8[5]～6/19[6]。由于肠白塞病与肠结核病因不同，其治疗方法也不同，其中肠结核的主要治疗方法是使用抗结核药物，肠白塞病的主要治疗方法是使用激素或免疫抑制剂。对肠白塞病错误的使用抗结核药物会出现结核药物不良反应，且会延误上述疾病的治疗，严重时可致命。

肠白塞氏病是一种全身性、慢性复发性、血管炎性疾病，目前病因不明确，其主要临床表现为反复发作性口腔溃疡，反复生殖器溃疡、眼炎及皮肤病变，本病在东亚、中东和地中海地区发病率较高，好发年龄为16 ～40 岁[7]。累及消化道出现肠道溃疡者称为肠白塞病，在白塞病中的发病率4%～5%[7,8]。肠道病变在小血管上时表现为溃疡，在大血管上时表现为缺血或梗死。肠白塞病没有特异性的检查方法，且各个系统症状出现时间不一，部分患者可表现出与肠结核相似的临床表现及肠道病变特点，以腹痛、腹泻为主要临床表现，而其他系统表现不明显时，容易导致误诊误治。肠白塞氏病与肠结核的主要差异为：

1.临床表现和一般情况

（1）发病年龄：肠白塞病常见于青年人，男女发病率相当，在老年人和儿童中少见；肠结核最常见于青年女性，但其他各个年龄男女均可以出现。（2）临床表现：肠白塞病和肠结核均以腹痛、腹泻为主要临床表现，腹痛为肠白塞病最常见的临床症状，便血情况较肠结核多见；两种均可出现发热，都以低热为主，肠结核主要为午后低热。（3）消化道并发症：肠白塞病可出现消化道出血、肠瘘、肠穿孔、肠梗阻等并发症，而肠结核极少发生消化道出血、肠穿孔等并发症。（4）两种病变均以回盲部溃疡病变多见，均可累及多肠段，肠白塞病变主要位于系膜侧，肠结核病变沿着肠壁淋巴管走形。（5）肠白塞病发病无明显特异性，可表现为病情加重与病情缓解交替出现。而肠结核无此特点。

2.实验室检查

（1）肠白塞病血清学检查无明显特异性，与肠结核一样均可出现贫血、C 反应蛋白升高、血沉增快等表现，肠白塞病可出新白细胞及中性粒细胞百分比增高，肠结核中白细胞总数一般正常，淋巴细胞百分比常偏高。（2）在白塞病中可出现ANA、ANCA、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗体等自身免疫性抗体阳性，而肠结核少见；（3）肠白塞病针刺阳性率高，吴鑫莲等报道肠白塞病针刺反应阳性达到64.9%[9]。针刺反应是白塞病特异性表现，阳性反应与疾病受累部位无明显相关，但与疾病活动度有关[10]。（4）结核菌素试验在肠白塞病和肠结核中阳性率均比较高。有研究[11]表明结核感染可能是白塞病的诱因。且肠白塞病可伴发肺结核或既往可有肺结核病史，需注意仔细鉴别。（5）肠白塞病一般可出现其他部位或其他系统损害，如反复的口腔溃疡、眼炎、皮肤病变等有助于其鉴别诊断。这些病变可能不同时出现，需仔细询问病史。

3.影像学表现

肠白塞和肠结核病变最常见的部位均为回盲部，两者消化道造影均可见多节段性病变，肠白塞以累及回盲部及回肠末端最多见，且可同时累及上下消化道。肠结核一般累及小肠段，且很少同时累及上下消化道。肠白塞病病变类型多形性，包括多发性不规则龛影、黏膜皱襞粗大不规则、肠腔狭窄、充盈缺损、肠壁僵硬、肠壁水肿、瘘管形成，其中以多发性不规则龛影最多见。X 线钡剂造影或钡剂灌肠对肠结核诊断具有重要意义，溃疡型肠结核肠道多有激惹现象，钡剂排空很快，且充盈不佳，病变上下两端肠段钡剂充盈良好，为跳跃征象。肠结核可合并肠系膜淋巴结核，对于同时存在肺部病灶时需仔细甄别。

4.内镜表现

肠白塞病病变范围广泛，从食管到直肠均可受累，主要位于回盲部，可同时累及多个肠段，同时累及肠段主要为回盲部和回肠末端，也可同时累及上下消化道。张定国等人17 例肠白塞病研究显示肠白塞病病变部位以回盲部最多见，病变率高达65%[12]。肠结核主要病变部位也为回盲部，肠白塞病病变主要位于系膜侧，肠结核病变沿淋巴管走形分布。两者镜下病变均以溃疡为主，肠白塞病溃疡表现为阿弗他溃疡和火山口状溃疡及穿凿样溃疡，也可见孤立深大溃疡。病变可单独或同时出现，其溃疡深浅不一，形状以圆形和类圆形多见，也可呈不规则形，溃疡深者易发生穿孔。肠结核病变主要位于回盲部，其他部位也可累及，其溃疡主要为环形溃疡、鼠咬状溃疡，性状不规则，并可见假性息肉形成，常与周围组织粘连，极少发生穿孔。

5.病理检查

肠白塞病的基本病变为血管炎，各级血管均可受累，为血管增多、管壁增厚、纤维素样坏死、炎性细胞浸润等改变。消化道黏膜组织病理为非特异性急性或慢性炎，表现为炎性细胞浸润、溃疡及炎性肉芽组织形成、炎性组织坏死改变。溃疡型肠结核的黏膜下层闭锁，可有闭塞性血管炎表现，肠结核的主要病理表现为肉芽肿性病变，如找到干酪样肉芽肿或抗酸杆菌可确定诊断，但抗酸杆菌阳性率低。

6.治疗方法及转归

肠白塞病主要应用糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，需长期药物维持。生物制剂如α-肿瘤坏死因子拮抗剂已开始应用于临床上常规治疗无效的肠白塞病，有研究表明英夫利西治疗激素及传统免疫抑制剂治疗无效的肠白塞病效果较好，但仍需进一步观察其疗效及不良反应。手术治疗要非常慎重，除非合并消化道穿孔、溃疡大出血时方可考虑行手术治疗。该病病情严重时可导致死亡，故早期诊断及早期治疗对肠白塞病的预后有极大的帮助。由于本病发病率低，病变不典型，各症状不同时出现，且间隔时间长短不一及接诊医生对本病了解不足易造成误诊、漏诊。而肠结核主要应用抗结核药物治疗，是一种可完全治愈的疾病，治疗时间长，原则是：早期用药，坚持联合、足量、规律、全程抗结核药物治疗。注意并发症治疗，如不完全性肠梗阻，肠穿孔、肠出血等。必要时手术治疗。当两者诊断困难时可考虑行抗结核治疗。但抗结核药物有一定的副作用，且可能延误肠白塞病病情，需慎重考虑。