MDCT对外伤性膀胱破裂诊断的价值

李正平，陈国俊，许雅芳

（河北中石油中心医院 河北 廊坊 065000）

膀胱是盆腔内的中空性器官，空虚时全部位于盆腔内，受骨盆及周围筋膜、软组织的保护；膀胱充盈时可伴随邻近的腹膜返折线上移至耻骨联合上方至下腹部[5]，当发生车祸伤、高处坠落、脚踢伤、挤压伤和跌倒腹部遭钝性撞击时，易致膀胱损伤，出现诸如低血压、腹肌紧张、下腹部及耻骨上区疼痛、血尿及腹腔积液等[1，2]；某些因素也易诱发膀胱破裂，诸如长期慢性炎症、肿瘤、憩室、下尿道长期梗阻致膀胱过度膨胀、神经源性膀胱以及醉酒等[9]。本文回顾性分析了18例膀胱破裂患者的临床资料及MDCT表现，旨在通过合理选择CT检查方法，及时、准确诊断，降低漏误诊率，为患者获得精准治疗及改善预后提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016-2019年收治的18例外伤性膀胱破裂患者，其中男10例女8例，25 ～70岁，平均年龄47.5岁，外伤原因包括高处坠落伤、车祸伤、下腹部钝性撞击伤及挤压伤；临床表现主要为伤后腹部疼痛，不能排尿或排尿困难伴下腹部胀痛，腹肌紧张，肉眼血尿及镜下血尿等；

1.2 设备及药品

使用GE公司16 排螺旋CT扫描机；扫描参数：层厚5mm，层间距1.25mm，重建层厚1.25mm，管电压120～140千伏，管电流200 ～280 毫安。增强扫描及逆行性CT膀胱造影药品均采用非离子型含碘造影剂碘佛醇（300mgI/ml），增强扫描碘佛醇用量60 ～70ml，配生理盐水30 ～40ml 冲管，注射速率3.5ml/S。

1.3 方法

10例患者行全腹部（自膈肌顶到耻骨联合下缘）CT平扫同时增强扫描，3例患者行下腹部及盆腔CT平扫，5例患者行下腹部及盆腔CT平扫及逆行性CT膀胱造影（逆行性CT膀胱造影用碘佛醇与生理盐水1 ∶1 比例配制200 ～260ml 稀释液经导尿管逆行酌情部分或全部注入并夹闭导尿管后行CT平扫）。

2 结果

10例患者行全腹部MDCT平扫同时增强扫描，发现不等量腹水，其中一例为膀胱充盈时不慎向前跌倒致下腹部疼痛急诊来院，该例患者行CT平扫同时增强扫描后发现位于肝脾周围、结肠旁沟及盆腔内腹膜返折处的大量低密度腹水，行MPR 冠、矢状面重组直观显示膀胱顶壁宽约2.0cm 的裂口，以上均属于腹膜内型膀胱破裂；3例患者下腹部及盆腔扫描发现耻坐骨骨折，并显示骨折碎片贴近膀胱壁及膀胱周围稍高密度渗出影，腹膜腔未发现液体密度影，属于腹膜外型膀胱破裂；5例患者下腹部及盆腔CT扫描膀胱周围间隙及腹膜腔内见低密度及稍高密度（CT大约50HU）积液影，后经逆行性CT膀胱造影发现造影剂同时外漏至膀胱周围间隙及腹膜腔内，于膀胱顶后壁及前壁发现破裂口而明确诊断。

3 讨论

（1）经典文献[6]将膀胱损伤分为挫伤和破裂两种病理类型，膀胱挫伤可累及黏膜、肌层，或单独累及浆膜面，无尿液外漏；膀胱破裂根据裂口是否与腹腔相通又分为腹膜内型和腹膜外型，两者均有尿液外漏，而腹膜内型因可导致尿性腹膜炎而需急诊手术修补裂口[11]；也有文献[7]将膀胱损伤分为开放性损伤、闭合性损伤和医源性损伤，开放性损伤如锐器或子弹穿通伤，医源性损伤如膀胱镜检查、经尿道电切术、盆腔手术等；本组病例全部为闭合性损伤，其中3例经手术证实为骨盆骨折后断端刺破膀胱和肌肉韧带牵拉撕裂膀胱引起尿液外漏至膀胱周围隐窝、间隙区域，裂口均在膀胱颈部靠近前侧壁附近，属于典型的腹膜外型膀胱破裂，与周乙正等[3]报道的一组外伤后因骨盆骨折和肌肉收缩致膀胱破裂病例的观点相符；还有文献[7]报道了腹膜外型膀胱破裂经逆行性CT膀胱造影后发现造影剂漏出至双侧髂窝、大腿内侧皮下以及邻近前腹壁肌群等；本组10例患者均因下腹部遭受跌撞伤等外力，膀胱充盈状态下内压骤然增高，膀胱顶部、底部及后壁向腹腔内破裂，形成中到大量低密度及稍高密度尿性腹水；5例为骨盆骨折后尿液同时外漏至膀胱周围间隙和腹膜腔内的混合型膀胱破裂。

（2）检查技术方面：经典文献[6]推荐骨盆骨折伴有肉眼血尿的患者均应行传统的（经X 光透视下的）逆行膀胱造影，笔者认为此方法的优势在于操作简单，可以发现膀胱内的凝血块、显示膀胱壁损伤时的毛糙、不规则，通过观察尿液对比剂的外渗区域来区分腹膜内、外型膀胱破裂，还可以透视下转动患者体位多角度观察寻找膀胱破裂口的位置，但目前腹部外伤患者大多选择急诊CT平扫，其优势在于通过腹盆部CT平扫全面筛查包括膀胱在内的诸脏器及骨关节系统的损伤情况，辅以增强扫描并多平面重组图像较传统逆行性膀胱造影显示更加清晰、直观、全面，本组10例患者行CT平扫后发现大量不明原因低密度腹水，遂行腹盆部CT增强扫描并MPR 直观显示膀胱顶壁裂口而明确诊断；增强扫描观察膀胱破裂有时会受到膀胱充盈状态的影响，需要充分应用MPR 技术，必要时辅以逆行性CT膀胱造影技术。笔者认为若CT平扫发现不明原因的腹水，而又无明确的腹盆腔其它脏器损伤征象时应高度怀疑膀胱破裂所致的尿性腹水，这时应仔细观察膀胱壁尤其腹膜覆盖区域有无异常以及膀胱周围有无液性渗出，酌情进一步选择增强扫描或逆行性CT膀胱造影检查评价，增强扫描应重点观察动脉期膀胱壁的完整性，延迟期酌情采用以寻找裂口位置和观察尿液对比剂的外渗情况；另周乙正等[3]报道了大剂量静脉肾盂造影可排除肾脏或肾盂破裂引起的尿外渗；同理，CT增强扫描延迟期或肾盂期扫描可以起到同样的效果；本组5例患者CT平扫发现耻骨骨折，并膀胱周围渗出，患者出现肉眼血尿，经逆行性CT膀胱造影发现尿液造影剂外渗至膀胱周围间隙而明确诊断，行MPR 发现膀胱破裂口，避免了骨盆骨折患者行传统逆行性膀胱造影多次转动体位易造成二次损伤的不良后果；同时逆行性CT膀胱造影又弥补了IVP 和传统膀胱逆行性造影只能观察膀胱和尿道的情况而周围组织脏器为盲区的缺陷。

经典文献[6]报道超声检查无放射性且对液性回声敏感性较高，甚至可以发现膀胱破裂后造成的“尿外喷”回声；也有文献[4]报道了膀胱人工充盈行超声动态观察的优势，可以避免将后尿道断裂误诊为膀胱破裂，观察破裂口可能被凝血块堵塞的情况，通过计算注入液体量和充盈量不相等间接判断等，而当膀胱裂口过小时可出现假阴性的结果等，但笔者认为急诊超声对操作者个人技术水平的高低依赖性强，同时又受膀胱充盈状态、尿外渗量的多少和肠道气体的干扰而一定程度上影响到检查结果的准确性，而CT扫描并行多平面重组，图像显示更客观、全面、准确，直观易懂，更受临床医师推崇。

MRI 虽然可以多方位成像并对液体信号敏感，但急诊患者耐受性差，要求检查快速、准确，加之MRI 检查时间长及诸多禁忌症，限制了其广泛应用。

根据笔者多年急诊值班经验，腹盆部外伤合并膀胱损伤的患者，CT平扫可以提供较全面的诊断信息，酌情选择增强扫描和逆行性CT膀胱造影两种检查技术，诊断效果会更加快速、准确，更加符合临床需要。

（3）影像诊断医师识别膀胱损伤的CT平扫诸多异常征象至关重要，有文献[6]提到膀胱挫伤后膀胱壁的不规则增厚和壁内血肿形成，以及壁内型局限破裂外凸形成的“泪滴状”改变但无尿外渗；本组患者均诊断为膀胱破裂，未见明确局限性膀胱壁内破裂征象；另有文献[8]提到观察膀胱外伤后腔内尿液密度、壁的连续性、膀胱周围渗液及其密度高低等，认为膀胱裂口处壁的卷曲、水肿导致局部壁不规则增厚等，本组4例患者平扫发现裂口区膀胱壁局限不规则增厚，与该文献观点一致；该文献[8]提到CT平扫膀胱破口周围局限高密度灶可能提示破口的位置，CT逆行造影时要仔细对比观察。笔者这组病例平扫虽均未见该征象，破口部位均为增强扫描和逆行性CT膀胱造影发现，但笔者认为这一征象对寻找膀胱破口位置尤其小的裂口有一定的诊断价值，观察CT平扫图像时需予以特别关注；本组病例CT平扫征象包括局部膀胱壁不规则增厚、腹水、小膀胱、膀胱周围间隙渗出等。

由此可见，MDCT平扫加增强扫描行MPR 图像重组和逆行性CT膀胱造影两者的合理选择应用对外伤性膀胱破裂有较高的影像诊断价值。